OHTS-Rechner (Ocular Hypertension Treatment Study)

Klinischer Hintergrund

Die okuläre Hypertension ist definiert als erhöhter intraokularer Druck (IOP) ohne glaukomatöse Schäden an Sehnerv oder Gesichtsfeld. Die Mehrzahl dieser Patienten entwickelt kein Glaukom, das Risiko ist jedoch gegenüber der Normalbevölkerung erhöht. Der OHTS-Rechner (Ocular Hypertension Treatment Study) wurde entwickelt, um das individuelle 5-Jahres-Risiko für die Konversion zum primären Offenwinkelglaukom (POAG) zu quantifizieren und damit diejenigen mit so niedrigem Risiko, dass eine vorbeugende drucksenkende Behandlung nicht gerechtfertigt ist, von denjenigen zu unterscheiden, bei denen das Risiko hoch genug ist, um eine Behandlung oder engmaschige Kontrollen einzuleiten. Ohne eine strukturierte Risikoabschätzung bleibt die Entscheidung über Behandlungsbeginn und Kontrollintervall in hohem Maße subjektiv, insbesondere bei Patienten in der mittleren Risikozone, in der sich die Mehrzahl der Patienten mit okulärer Hypertension befindet.

Berechnung des OHTS

Der Rechner beruht auf fünf klinischen Variablen, die jeweils in fünf Stufen mit 0 bis 4 Punkten eingeteilt werden:

$$\text{Gesamtpunktzahl} = P_{\text{Alter}} + P_{\text{IOP}} + P_{\text{CCT}} + P_{\text{C/D}} + P_{\text{PSD}}$$

wobei $P_{\text{Alter}}$ die Punkte für die Altersgruppe, $P_{\text{IOP}}$ für den Mittelwert des intraokularen Drucks, $P_{\text{CCT}}$ für den Mittelwert der zentralen Hornhautdicke, $P_{\text{C/D}}$ für den Mittelwert der vertikalen Cup-Disc-Ratio und $P_{\text{PSD}}$ für den Mittelwert der Humphrey Pattern Standard Deviation (oder der entsprechenden Octopus Loss Variance) darstellt. Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 20 und wird in ein klassiertes 5-Jahres-Risiko übersetzt:

$$\text{5-Jahres-Risiko}_{\text{POAG}} = \begin{cases} \leq 4$$

Das Modell wurde in der Beobachtungsgruppe der OHTS (n=819, mediane Nachbeobachtung 6,6 Jahre) abgeleitet und anschließend in der Placebogruppe der European Glaucoma Prevention Study (EGPS) validiert (n=500, mediane Nachbeobachtung 4,8 Jahre). Die beiden Kohorten wurden danach zusammengeführt, um Präzision und Generalisierbarkeit zu erhöhen [1]. Die Einschlusskriterien waren ein IOP von 24 bis 32 mmHg in mindestens einem Auge (OHTS) bzw. von 22 bis 29 mmHg (EGPS), offene Kammerwinkel und normale Gesichtsfelder ohne Zeichen einer glaukomatösen Schädigung. Dieselben fünf Prädiktoren wurden in beiden Kohorten unabhängig identifiziert. Der Endpunkt war eine reproduzierbare Gesichtsfeldauffälligkeit oder eine progrediente Veränderung der Papille, beurteilt von maskierten Beurteilern und einem maskierten Endpunktkomitee [1].

Interpretation in der Praxis

Der Hauptzweck des Rechners besteht darin, Niedrigrisikopatienten zu identifizieren, bei denen ein Verzicht auf Behandlung gerechtfertigt ist, und weniger darin, Hochrisikopatienten aufzuspüren, da auch hohe Punktzahlen für sich genommen die Behandlungsentscheidung nicht allein bestimmen. Ein Patient im niedrigsten Band (0 bis 6 Punkte, 5-Jahres-Risiko ≤4 %) kann mit guter Sicherheit auf eine drucksenkende Behandlung verzichten und in größeren Abständen kontrolliert werden. Bei 7 bis 8 Punkten (≈10 %) ist die Entscheidung eine individuelle Abwägung, in die Alter, Behandlungsziele und Präferenzen des Patienten einfließen. Ab 9 Punkten (≥15 %) wird in der Regel eine vorbeugende lokale Behandlung erwogen, und bei >12 Punkten (≥33 %) ist die Behandlung klar indiziert, mit engmaschigen Kontrollintervallen.

In der randomisierten OHTS senkte die topische drucksenkende Behandlung die Inzidenz des POAG im Vergleich zur Beobachtung um mehr als die Hälfte. Der absolute Nutzen einer Behandlung ist deshalb umso größer, je höher das Ausgangsrisiko liegt.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der zusammengeführten OHTS-EGPS-Kohorte zeigte das Modell eine gute Diskrimination mit einer c-Statistik von 0,74 und einer Kalibrierung (Chi-Quadrat) von 7,05, was darauf hinweist, dass das geschätzte Risiko nahe am beobachteten lag [1]. Eine frühe externe Validierung in der unabhängigen DIGS-Kohorte (n=126) ergab für alle fünf Prädiktoren ähnliche Hazard Ratios und eine akzeptable Diskrimination [4].

Mehrere spätere externe Validierungen haben jedoch uneinheitliche Ergebnisse gezeigt. In vier europäischen Kohorten (Rotterdam, Moorfields, Dunfermline, Nottingham) behielt das Modell eine gute Diskrimination, tendierte aber in drei von vier Kohorten dazu, das Risiko zu überschätzen; nur die Rotterdam-Kohorte zeigte gut kalibrierte Schätzungen [3]. Die bislang größte externe Validierung, eine britische multizentrische Studie mit gut 9.000 Patienten aus krankenhausbasierten Glaukomdiensten, zeigte eine deutlich schlechtere Leistung mit einem c-Index um 0,61 und einer Kalibrierungssteigung von 0,45, was auf eine systematische Überschätzung des Risikos in einer modernen krankenhausbasierten Population hindeutet [2]. Eine aktualisierte und neu kalibrierte Version des Modells verbesserte die Diskrimination mäßig auf einen c-Index von 0,67 [2].

Einschränkungen

Der Rechner gilt nur für Patienten mit okulärer Hypertension, das heißt erhöhtem IOP bei offenen Kammerwinkeln und normalen Gesichtsfeldern und Papillen. Er ist nicht validiert für Patienten mit bereits bestehenden glaukomatösen Schäden, mit engen oder geschlossenen Kammerwinkeln, mit Normaldruckglaukom oder mit sekundären Glaukomformen. Eine Extrapolation auf Patienten außerhalb der ursprünglichen Kriterien (IOP 22-32 mmHg) entbehrt der Grundlage. Das Modell wurde an unbehandelten Augen abgeleitet; für Patienten, die bereits eine drucksenkende Therapie erhalten, gibt das berechnete Risiko nicht den Verlauf unter Behandlung wieder.

Die zentrale Hornhautdicke gehört zu den am stärksten beitragenden Faktoren des Modells, beeinflusst aber auch die IOP-Messung selbst: Eine dünne Hornhaut führt dazu, dass der wahre IOP bei der Applanationstonometrie unterschätzt wird, sodass ein Patient mit dünner Hornhaut ein "doppeltes Risiko" trägt, durch den direkten Punkteeffekt und durch einen maskiert erhöhten IOP. Die Humphrey Pattern Standard Deviation als Eingangsvariable setzt zuverlässige perimetrische Messungen voraus; bei Lerneffekten oder unzuverlässigen Gesichtsfelduntersuchungen sinkt die Zuverlässigkeit der Schätzung.

Die vereinfachte Punktevergabe mit festen Klassen für jede Variable ist eine Annäherung an das zugrunde liegende kontinuierliche Cox-Proportional-Hazards-Modell. Die kontinuierliche Version liefert eine präzisere individuelle Risikoschätzung, besonders bei Punktwerten nahe den Klassengrenzen, wo eine einzelne Wertänderung den Patienten um eine ganze Risikoklasse verschieben kann. Der Rechner beruht auf Daten, die in den 1990er Jahren und zu Beginn der 2000er Jahre erhoben wurden; moderne Perimetrietechnik und eine veränderte Patientenpopulation können die Anwendbarkeit des Modells beeinflusst haben, wie die stark verschlechterte Leistung in der jüngsten britischen Validierung [2] veranschaulicht. Das Risiko ist nicht statisch: Ein Patient, der heute eine niedrige Punktzahl hat, kann allein durch das Älterwerden oder durch einen IOP-Anstieg eine Schwelle überschreiten und sollte deshalb bei veränderten Voraussetzungen neu bewertet werden.

Quellen

1. Gordon MO, Torri V, Miglior S, et al. Validated prediction model for the development of primary open-angle glaucoma in individuals with ocular hypertension. Ophthalmology. 2007;114(1):10-19. PMID: 17095090
2. Wright DM, Azuara-Blanco A, Cardwell C, et al. Validating and updating the OHTS-EGPS model predicting 5-year glaucoma risk among ocular hypertension patients using electronic records. Ophthalmol Glaucoma. 2025;8(2):143-151. PMID: 39505150
3. Takwoingi Y, Botello AP, Burr JM, et al. External validation of the OHTS-EGPS model for predicting the 5-year risk of open-angle glaucoma in ocular hypertensives. Br J Ophthalmol. 2014;98(3):309-314. PMID: 24357494
4. Medeiros FA, Weinreb RN, Sample PA, et al. Validation of a predictive model to estimate the risk of conversion from ocular hypertension to glaucoma. Arch Ophthalmol. 2005;123(10):1351-1360. PMID: 16219726