Ottawa-Regeln für Sprunggelenk und Fuß

Klinischer Hintergrund

Bei akuten Verletzungen des Sprunggelenks oder des Mittelfußes wird zu häufig geröntgt. Der Anteil der Patientinnen und Patienten, bei denen tatsächlich eine Fraktur nachgewiesen wird, liegt in den meisten Notaufnahmen unter 15 %, dennoch wird ein deutlich größerer Anteil geröntgt. Die Entscheidung für oder gegen eine Röntgenaufnahme ist klinisch schwierig: Das Gelenk ist oft geschwollen und schmerzhaft, die Palpation ist schwer zu beurteilen, und die Folgen einer übersehenen Fraktur werden als gravierend empfunden. Die Ottawa-Regeln für Sprunggelenk und Fuß wurden entwickelt, um diese Entscheidung zu strukturieren und der Ärztin oder dem Arzt eine sichere Grundlage für den Verzicht auf eine Röntgenaufnahme zu geben, wenn das Frakturrisiko vernachlässigbar ist.

Berechnung der Ottawa-Regeln für Sprunggelenk und Fuß

Die Regeln bestehen aus zwei getrennten Entscheidungsregeln, einer für das Sprunggelenk und einer für den Mittelfuß. Jede Regel setzt sich aus der Schmerzlokalisation, dem Druckschmerz an bestimmten Knochenstrukturen und der Belastungsfähigkeit zusammen.

Die Sprunggelenkregel besagt, dass eine Röntgenaufnahme des Sprunggelenks indiziert ist, wenn die Patientin oder der Patient Schmerzen in der Malleolarzone hat und zusätzlich mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt:

$$\text{Röntgen Sprunggelenk} = \text{Schmerz in der Malleolarzone} \wedge \left( \text{Druckschmerz am hinteren Rand/an der Spitze des Außenknöchels} \lor \text{Druckschmerz am hinteren Rand/an der Spitze des Innenknöchels} \lor \text{kann 4 Schritte nicht belasten} \right)$$

Die Fußregel besagt, dass eine Röntgenaufnahme des Fußes indiziert ist, wenn die Patientin oder der Patient Schmerzen in der Mittelfußzone hat und zusätzlich mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt:

$$\text{Röntgen Fuß} = \text{Schmerz in der Mittelfußzone} \wedge \left( \text{Druckschmerz an der Basis des 5. Metatarsale} \lor \text{Druckschmerz über dem Os naviculare} \lor \text{kann 4 Schritte nicht belasten} \right)$$

Das Belastungskriterium "kann 4 Schritte nicht belasten" gilt sowohl unmittelbar nach der Verletzung als auch in der Notaufnahme. Die Patientin oder der Patient muss unabhängig vom Hinken vier Schritte gehen können; es genügt nicht, auf dem verletzten Bein stehen zu können.

Die Herleitungsstudie wurde von Stiell und Mitarbeitenden an zwei Universitätskliniken in Ottawa über einen Zeitraum von fünf Monaten durchgeführt [1]. In die Hauptstudie wurden insgesamt 750 erwachsene Patientinnen und Patienten mit akutem stumpfem Sprunggelenktrauma eingeschlossen, nach einer Pilotphase mit 155 Personen. 32 standardisierte klinische Variablen wurden vor der Röntgenaufnahme von der diensthabenden Notfallärztin bzw. dem diensthabenden Notfallarzt erhoben. Alle 70 signifikanten Malleolarfrakturen in den 689 angefertigten Röntgenaufnahmen des Sprunggelenks wurden bei Patientinnen und Patienten mit Schmerzen im Bereich der Malleolen und mindestens einem der Kriterien Druckschmerz am hinteren Rand/an der Spitze des Malleolus oder Unfähigkeit zur Belastung identifiziert. Entsprechendes galt für den Mittelfuß: Alle 32 signifikanten Mittelfußfrakturen in 230 Röntgenaufnahmen des Fußes fanden sich bei Personen mit Mittelfußschmerz und Druckschmerz an der Basis des 5. Metatarsale, am Os naviculare oder am Os cuboideum. Die ursprüngliche Sprunggelenkregel enthielt als Kriterium auch ein Alter von 55 Jahren oder mehr; dieses wurde später in der heute verwendeten validierten Version entfernt.

Interpretation in der Praxis

Die Regeln sind als Ausschlusstests konzipiert. Ein negatives Ergebnis bedeutet nicht, dass die Patientin oder der Patient gesund ist, sondern dass die Wahrscheinlichkeit einer klinisch signifikanten Fraktur so gering ist, dass eine Röntgenaufnahme nicht gerechtfertigt ist.

Bei positiver Regel, aber unauffälliger Röntgenaufnahme bleibt es bei der symptomatischen Behandlung. Bei anhaltenden Schmerzen oder fortbestehender Unfähigkeit zur Belastung nach 5 bis 7 Tagen sollte die Patientin oder der Patient erneut beurteilt werden; dann kann eine wiederholte Röntgenaufnahme oder eine weitere Bildgebung in Betracht kommen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die gesamte Evidenz wurde in einem systematischen Review mit Metaanalyse von Bachmann und Mitarbeitenden zusammengefasst, der 27 Studien mit insgesamt 15.581 Patientinnen und Patienten einschloss [2]. Die gepoolte Sensitivität lag für Sprunggelenk und Mittelfuß nahe bei 100 %. Die Spezifität war mäßig, was bedeutet, dass die Regeln nicht besonders gut darin sind, Personen mit tatsächlicher Fraktur zu identifizieren, sondern vielmehr darin, diejenigen auszuschließen, die keine haben. Die gepoolten negativen Likelihood-Quotienten betrugen 0,08 (95 %-KI 0,03 bis 0,18) für das Sprunggelenk und 0,08 (95 %-KI 0,03 bis 0,20) für den Mittelfuß. Bei einer Frakturprävalenz von 15 %, wie sie für Notaufnahmen typisch ist, ergibt dies eine Posttest-Wahrscheinlichkeit von unter 1,4 % dafür, dass eine Patientin oder ein Patient mit negativer Regel dennoch eine Fraktur hat [2]. Die Einführung der Regeln verringerte die Zahl unnötiger Röntgenuntersuchungen um 30 bis 40 %.

In einer dänischen Interventionsstudie in einer Notaufnahme sank die Röntgenrate nach Einführung der Regeln von 62 % auf 57 %, ohne Zunahme übersehener Frakturen [3].

Kinder

Die Regeln wurden separat bei Kindern validiert. Plint und Mitarbeitende untersuchten 670 Kinder im Alter von 2 bis 16 Jahren an zwei Kinderkliniken und fanden eine Sensitivität von 100 % (95 %-KI 95 bis 100) für signifikante Sprunggelenkfrakturen, definiert als Frakturfragmente von 3 mm oder mehr [4]. Die Spezifität war niedrig, 24 % für das Sprunggelenk und 36 % für den Mittelfuß. Libetta und Mitarbeitende führten in Sheffield eine prospektive Studie an Kindern im Alter von 1 bis 15 Jahren durch und berichteten eine Sensitivität von 98,3 % und eine Spezifität von 46,9 %, mit einer Reduktion der Röntgenaufnahmen um 7,2 % und ohne Zunahme übersehener Frakturen im Vergleich zu einer historischen Kontrollgruppe [5]. In der Metaanalyse betrug der gepoolte negative Likelihood-Quotient für Kinder 0,07 (95 %-KI 0,03 bis 0,18), was dem Niveau der Erwachsenenwerte entspricht [2].

Einschränkungen

Die Regeln gelten für stumpfe Verletzungen von Sprunggelenk und Mittelfuß. Penetrierende Traumata, Verletzungen mit Verdacht auf Dislokation sowie offene Frakturen werden nicht erfasst und sind unabhängig vom Ergebnis der Regeln klinisch zu versorgen.

Alkoholisierte Patientinnen und Patienten können nicht zuverlässig beurteilt werden. Schmerztoleranz und Belastungsfähigkeit werden durch Alkohol und Drogen beeinflusst, und Palpationsbefunde sind schwer zu interpretieren. Bei diesen Personen sollte man entweder mit der Beurteilung warten, bis sie nüchtern sind, oder bei geringstem Zweifel röntgen.

Kleine Kinder bilden eine besondere Gruppe. Auch wenn Validierungsstudien eine hohe Sensitivität ebenfalls bei Kindern zeigen, sind Palpation und Schmerzangabe bei jüngeren Kindern, die ihre Symptome nicht angemessen mitteilen können, weniger verlässlich. Die klinische Beurteilung sollte immer schwerer wiegen als die Regel, wenn das Kind bei der Untersuchung nicht kooperiert.

Die Regeln identifizieren klinisch signifikante Frakturen. Kleine, nicht verschobene Ausrisse oder Fragmente unter 3 mm können übersehen werden, erfordern in der Regel aber keine andere Behandlung als eine symptomatische. Dies ist eine bewusste Abwägung in der Konstruktion der Regeln.

Die Spezifität ist niedrig, oft unter 50 %. Das bedeutet, dass viele Patientinnen und Patienten mit positiver Regel keine Fraktur haben. Die Regeln sind also kein Test zur Bestätigung einer Fraktur, sondern dienen dem Ausschluss der Notwendigkeit einer Röntgenaufnahme.

Eine praktische Fallgrube ist, dass das Belastungskriterium sowohl unmittelbar nach der Verletzung als auch in der Notaufnahme gelten muss. Wenn die Patientin oder der Patient keine Auskunft über die Belastungsfähigkeit zum Zeitpunkt der Verletzung geben kann, zum Beispiel bei Fremdanamnese, gilt das Kriterium als erfüllt, wenn die Belastung in der Notaufnahme eingeschränkt ist.

Praktische Hinweise

Der Druckschmerz muss gezielt am Knochen an den genannten Stellen geprüft werden; ein diffuser Weichteil- oder Bandschmerz erfüllt das Kriterium nicht. Die Regeln beantworten nur die Frage nach einer Fraktur und treffen keine Aussage über Bandverletzungen, etwa der Syndesmose. Bei Schmerzen im proximalen Unterschenkel nach einem Sprunggelenktrauma sollte zusätzlich an eine hohe Fibulafraktur (Maisonneuve-Verletzung) gedacht werden, die durch die Sprunggelenkregel allein nicht zuverlässig erfasst wird. Wie bei jeder Entscheidungsregel gilt: Sie unterstützt die ärztliche Beurteilung, ersetzt sie aber nicht.

Quellen

1. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD et al. A study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med. 1992;21(4):384-90. PMID: 1554175
2. Bachmann LM, Kolb E, Koller MT et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ. 2003;326(7386):417. PMID: 12595378
3. Knudsen R, Vijdea R, Damborg F. Validation of the Ottawa ankle rules in a Danish emergency department. Dan Med Bull. 2010;57(5):A4142. PMID: 20441713
4. Plint AC, Bulloch B, Osmond MH et al. Validation of the Ottawa Ankle Rules in children with ankle injuries. Acad Emerg Med. 1999;6(10):1005-9. PMID: 10530658
5. Libetta C, Burke D, Brennan P et al. Validation of the Ottawa ankle rules in children. J Accid Emerg Med. 1999;16(5):342-4. PMID: 10505914