Palchak-Regel (UC Davis) beim pädiatrischen Schädel-Hirn-Trauma

Klinischer Hintergrund

Kinder mit stumpfem Schädeltrauma machen einen großen Anteil der Vorstellungen in pädiatrischen Notaufnahmen aus. Die Mehrzahl hat keine klinisch bedeutsame Hirnverletzung, eine kleine Minderheit weist jedoch intrakranielle Verletzungen auf, die eine akute Intervention erfordern. Die Schädel-CT ist das zuverlässige Verfahren, um eine solche Verletzung auszuschließen, bedeutet aber eine Strahlenexposition und bei kleinen Kindern das Risiko einer Sedierung. Die Entscheidung für oder gegen eine CT ist deshalb schwierig: Eine zu hohe CT-Rate setzt viele Kinder unnötig der Strahlung aus, eine zu niedrige riskiert, behandlungsbedürftige Verletzungen zu übersehen.

Die Regel von Palchak (UC Davis) für das pädiatrische Schädeltrauma wurde entwickelt, um die Gruppe von Kindern zu identifizieren, bei der das Risiko einer klinisch bedeutsamen Hirnverletzung so gering ist, dass auf eine Schädel-CT verzichtet werden kann. Es handelt sich um eine Ausschlussregel: Sie benennt Patienten, die auf eine CT verzichten können, nicht Patienten, die eine CT benötigen.

Anwendung der Palchak-Regel

Die Regel ist keine Punkteskala, sondern eine binäre Entscheidungsregel. Fünf klinische Variablen werden beurteilt. Liegt keine davon vor, wird der Patient als Niedrigrisikopatient eingestuft. Liegt mindestens eine vor, erfüllt der Patient das Niedrigrisikokriterium nicht, und eine CT sollte erwogen werden.

Die Variablen sind:

Ein niedriges Risiko besteht nur, wenn alle fünf Variablen fehlen.

Die Regel wurde am UC Davis Medical Center, einem pädiatrischen Traumazentrum in Kalifornien, in einer prospektiven Beobachtungsstudie zwischen Juli 1998 und September 2001 abgeleitet [1]. Insgesamt wurden 2.043 Kinder unter 18 Jahren mit stumpfem Schädeltrauma eingeschlossen. Davon erhielten 1.271 (62 %) eine Schädel-CT. Eine Hirnverletzung in der CT wurde bei 98 Kindern (7,7 %) festgestellt, und eine Hirnverletzung, die eine akute Intervention erforderte, bei 105 Kindern (5,1 %). Der Endpunkt "Hirnverletzung mit Notwendigkeit einer akuten Intervention" wurde definiert als neurochirurgischer Eingriff, antiepileptische Medikation über mehr als eine Woche, anhaltende neurologische Ausfälle oder stationäre Behandlung von mindestens zwei Nächten.

Interpretation in der Praxis

Die Regel hat nur zwei Ergebnisse:

Die Regel ist so konstruiert, dass sie eine extrem hohe Sensitivität auf Kosten der Spezifität erreicht. Das bedeutet, dass viele Kinder ohne Hirnverletzung dennoch in die Gruppe "kein niedriges Risiko" fallen und unnötig eine CT erhalten. Dies ist eine bewusste Entscheidung: Die Regel soll keine Kinder mit behandlungsbedürftigen Verletzungen übersehen.

Bei Kindern, die nach der Regel als Niedrigrisikopatienten gelten und nicht untersucht werden, gehören eine strukturierte Beobachtung und die Aufklärung der Eltern über Warnzeichen (zunehmende Schläfrigkeit, wiederholtes Erbrechen, Krampfanfall) zum Vorgehen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungskohorte identifizierte die Regel 97 von 98 Kindern (99 %, 95-%-KI 94 bis 100) mit einer Hirnverletzung in der CT und alle 105 Kinder (100 %, 95-%-KI 97 bis 100) mit einer Hirnverletzung, die eine akute Intervention erforderte [1]. Von den 304 Kindern, die eine CT erhielten und bei denen alle fünf Prädiktoren fehlten, hatte nur 1 (0,3 %, 95-%-KI 0 bis 1,8) eine Hirnverletzung in der CT, und dieses Kind wurde ohne Komplikationen aus der Notaufnahme entlassen.

In einer Folgestudie derselben Forschungsgruppe wurde die Regel bei 1.168 Kindern, die eine CT erhielten, mit der eigenen klinischen Einschätzung der Ärzte verglichen [2]. Die Regel hatte eine Sensitivität von 98,9 % (88 von 89) für eine Hirnverletzung in der CT, verglichen mit 94,4 % (84 von 89) für die klinische Einschätzung. Die Spezifität war niedrig: 26,7 % für die Regel gegenüber 30,5 % für die klinische Einschätzung. Die Anwendung der Regel hätte die Zahl der CT-Untersuchungen um 24,7 % verringert, allerdings um den Preis, dass 1 Kind mit Hirnverletzung in der CT übersehen worden wäre. Dieses Kind wurde jedoch ohne Komplikationen nach Hause entlassen. Diese Studie stellt eine interne Validierung an einer teilweise überlappenden Population dar und keine unabhängige externe Validierung.

Mehrere systematische Übersichtsarbeiten haben pädiatrische Entscheidungsregeln für das Schädeltrauma untersucht. Maguire et al. identifizierten acht klinische Vorhersageregeln für Kinder und stellten fest, dass keine davon zum Zeitpunkt der Auswertung in einer separaten Population validiert worden war [3]. Eine breitere systematische Übersichtsarbeit von Pandor et al. mit 93 Originalarbeiten kam zu dem Schluss, dass die Regeln für Kinder in ihren jeweiligen Ableitungskohorten eine hohe Sensitivität und eine akzeptable Spezifität aufwiesen, die Validierung außerhalb dieser Kohorten jedoch begrenzt war [4]. Die Übersichtsarbeit empfahl für Kinder die CHALICE-Regel als optimal, nicht die Palchak-Regel.

Pickering et al. verglichen die diagnostische Genauigkeit mehrerer Regeln und fanden, dass die PECARN-Regel mit einer Sensitivität von 98 % und einer Spezifität von 58 % am konsistentesten war [5]. Die PECARN-Regel, die 2009 publiziert und in einer multizentrischen Kohorte von 42.412 Kindern an 25 nordamerikanischen Notaufnahmen abgeleitet wurde, wurde in separaten Populationen validiert und zeigte einen negativen prädiktiven Wert von 100 % für Kinder unter 2 Jahren und von 99,95 % für Kinder ab 2 Jahren [6]. PECARN hat die Palchak-Regel seither in der klinischen Praxis und in Leitlinien weitgehend abgelöst.

Einschränkungen

Die Regel wurde in keiner publizierten Studie höherer Qualität extern in einer unabhängigen Population validiert. Die Ableitungskohorte stammte aus einem einzigen pädiatrischen Traumazentrum, was die Übertragbarkeit auf andere Versorgungsumgebungen einschränkt, insbesondere auf nichtpädiatrische Notaufnahmen, in denen die Ärzte möglicherweise weniger Erfahrung mit Kindern haben.

Die Regel enthält den Unfallmechanismus nicht als Variable, im Unterschied zu PECARN und CHALICE. Hochenergetische Mechanismen wie ein Sturz aus großer Höhe oder der Anprall durch ein Fahrzeug können eine CT auch dann rechtfertigen, wenn die fünf Variablen fehlen.

Kopfschmerz als Variable ist nur bei Kindern anwendbar, die dies mitteilen können, in der Praxis meist Kinder ab etwa 5 Jahren. Bei jüngeren Kindern ist die Regel daher nur eingeschränkt anwendbar, eine Schwäche, die die PECARN-Regel durch altersspezifische Algorithmen löst.

Die Regel bezieht sich auf das stumpfe Schädeltrauma und darf nicht bei penetrierenden Kopfverletzungen, bei Verdacht auf Kindesmisshandlung oder bei Patienten mit einer GCS unter 13 angewendet werden. Bei Verdacht auf eine Schädelfraktur, die durch die klinische Inspektion nicht erfasst wird, oder bei Koagulopathie sollte die Regel nicht herangezogen werden, um auf eine CT zu verzichten.

Quellen

1. Palchak MJ et al. A decision rule for identifying children at low risk for brain injuries after blunt head trauma. Ann Emerg Med. 2003;42(4):492-506. PMID: 14520320
2. Palchak MJ, Holmes JF, Kuppermann N. Clinician judgment versus a decision rule for identifying children at risk of traumatic brain injury on computed tomography after blunt head trauma. Pediatr Emerg Care. 2009;25(2):61-65. PMID: 19194349
3. Maguire JL et al. Should a head-injured child receive a head CT scan? A systematic review of clinical prediction rules. Pediatrics. 2009;124(1):e145-e154. PMID: 19564261
4. Pandor A et al. Diagnostic management strategies for adults and children with minor head injury: a systematic review and an economic evaluation. Health Technol Assess. 2011;15(27):1-202. PMID: 21806873
5. Pickering A et al. Clinical decision rules for children with minor head injury: a systematic review. Arch Dis Child. 2011;96(5):414-421. PMID: 21310894
6. Kuppermann N et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet. 2009;374(9696):1160-1170. PMID: 19758692