Pediatric Appendicitis Score (PAS)

Klinischer Hintergrund

Die akute Appendizitis ist die häufigste akute chirurgische Bauchdiagnose im Kindesalter, doch das klinische Bild variiert stark mit Alter und Krankheitsverlauf. Die Entscheidung, zu operieren, unter Beobachtung abzuwarten oder das Kind ohne weitere Abklärung nach Hause zu schicken, erfordert eine strukturierte Risikoeinschätzung. Der Pediatric Appendicitis Score (PAS) wurde entwickelt, um diese Einschätzung zu standardisieren und sowohl eine verzögerte Diagnose mit Perforationsrisiko als auch unnötige negative Appendektomien zu verringern. Der Score kombiniert anamnestische Angaben, klinische Befunde und Laborwerte in einem einzigen numerischen Wert und ist besonders als Triage-Instrument in der Notaufnahme nützlich, wo bildgebende Diagnostik nicht immer sofort verfügbar ist.

Berechnung des Pediatric Appendicitis Score

Der PAS wird als Summe von acht Variablen berechnet:

$$\text{PAS} = 2 \times (\text{Husten-/Perkussions-/Hüpfschmerz im rechten Unterbauch}) + 2 \times (\text{Druckschmerz im rechten Unterbauch}) + \text{Schmerzwanderung} + \text{Appetitlosigkeit} + \text{Übelkeit/Erbrechen} + \text{Fieber} \geq 38,^\circ\text{C} + \text{Leukozytose} + \text{Neutrophilie}$$

wobei jede Variable 0 (nicht vorhanden) oder 1 (vorhanden) beträgt, mit Ausnahme der beiden körperlichen Untersuchungsbefunde, die mit dem Faktor 2 gewichtet werden. Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 10.

Die Derivationskohorte bestand aus 1.170 Kindern im Alter von 4 bis 15 Jahren mit Bauchschmerzen und Verdacht auf akute Appendizitis, die über einen Zeitraum von fünf Jahren prospektiv am Great Ormond Street Hospital for Children in London rekrutiert wurden [1]. Von diesen hatten 734 eine bestätigte Appendizitis und 436 nicht. Mittels multipler logistischer Regression wurden acht Variablen identifiziert, die alle statistisch signifikant waren (p < 0,001). Die körperlichen Untersuchungsbefunde (Husten-/Perkussions-/Hüpfschmerz und Palpationsschmerz im rechten Unterbauch) erhielten doppelte Punktzahl, weil sie den höchsten diagnostischen Index aufwiesen (0,96 bzw. 0,84). In der Derivationskohorte erreichte der PAS bei einem Schwellenwert von ≥6 eine Sensitivität von 1,0 und eine Spezifität von 0,92, mit einem positiven prädiktiven Wert von 0,96 und einem negativen prädiktiven Wert von 0,99 [1]. Diese Zahlen konnten in späteren externen Validierungen allerdings nicht reproduziert werden und sind als optimistische Ergebnisse in einer selektierten Kohorte zu verstehen.

Interpretation in der Praxis

In der Literatur werden überwiegend drei Risikobereiche verwendet, deren Schwellenwerte auf die prospektive Validierung von Goldman zurückgehen [2]:

In der Validierung von Goldman an 849 Kindern in einer pädiatrischen Notaufnahme hatten 73 % der Kinder ohne Appendizitis einen PAS ≤2, und nur 2,4 % der Kinder mit Appendizitis fielen in diesen Bereich [2]. Bei einem PAS ≥7 betrug der Anteil falsch positiver Befunde 4 %. Die AUC lag in diesem kontrollierten Umfeld bei 0,95 [2].

Validierung und Testgüte

In der prospektiven Validierung von Goldman (849 Kinder, 1 bis 17 Jahre, unselektierte Notaufnahmepatienten mit Bauchschmerzen) zeigte der PAS mit einer AUC von 0,95 eine gute Leistung [2]. Diese Studie verwendete jedoch die Schwellenwerte ≤2 und ≥7 und nicht den ursprünglichen Schwellenwert ≥6, was die gute Testgüte teilweise erklärt.

In einer türkischen prospektiven Studie an 141 Kindern im Alter von 3 bis 17 Jahren, die appendektomiert wurden, sank die AUC beim ursprünglichen Schwellenwert ≥6 auf 0,698 (95-%-KI 0,59 bis 0,80) [3]. Die Sensitivität betrug 91,7 %, die Spezifität jedoch nur 14,3 %, was bedeutete, dass der Score in dieser Kohorte praktisch fast alle Kinder als Appendizitis-verdächtig kennzeichnete, ohne diejenigen abgrenzen zu können, die keine hatten [3].

Eine britische retrospektive Studie aus einem Krankenhaus des NHS mit 190 Kindern (mittleres Alter etwa 12 Jahre) berichtete eine AUC von 0,73 (95-%-KI 0,64 bis 0,81) [4]. Bei einem PAS ≥7 wurden eine Spezifität von 87 % und ein positiver prädiktiver Wert von 0,89 erreicht, die Sensitivität fiel jedoch auf 40 %. Bei einem PAS ≤3 blieb die Sensitivität hoch (96 %), der negative prädiktive Wert betrug jedoch nur 0,73. Die Studie verweist auch auf die multizentrische Studie RIFT (1.827 Kinder, 139 Krankenhäuser in Großbritannien und Irland), in der die AUC 0,84 betrug und die Rate übersehener Fälle bei einem PAS ≤2 bei 3,1 % lag [4].

Zusammenfassend diskriminiert der PAS am besten in kontrollierten pädiatrischen Umgebungen mit erfahrenen Untersuchern. In unselektierten Kohorten und bei chirurgischen Teams, die überwiegend Erwachsene versorgen, sinkt die Spezifität deutlich, während die Sensitivität bei niedrigen Schwellenwerten in der Regel hoch bleibt.

Einschränkungen

Altersgrenzen. Der PAS wurde für Kinder von 4 bis 15 Jahren entwickelt. Bei Kindern unter 4 Jahren ist der Score unzuverlässig. In einer koreanischen Studie an 142 Kindern ≤10 Jahre mit histologisch bestätigter Appendizitis hatten Vorschulkinder (≤5 Jahre) einen signifikant niedrigeren PAS (4,09 ± 1,97) als Schulkinder (6,91 ± 1,61), trotz höherer Komplikationsrate mit Perforation in 43,9 % bzw. 12,9 % [5]. Nicht weniger als 12,2 % der Vorschulkinder mit bestätigter Appendizitis hatten einen PAS ≤2, womit sie als Patienten mit niedrigem Risiko eingestuft worden wären [5]. Der Grund ist, dass kleine Kinder häufig keinen lokalisierten Druckschmerz, keine Schmerzwanderung und keine Appetitlosigkeit zeigen und sich stattdessen mit diffusen Bauchschmerzen, Fieber und Erbrechen vorstellen.

Spezifität. Die dominierende Schwäche in externen Validierungen ist die niedrige Spezifität, insbesondere beim ursprünglichen Schwellenwert ≥6. Dadurch werden viele Kinder ohne Appendizitis als Hochrisikopatienten eingestuft, mit dem Risiko unnötiger Operationen, wenn der Score allein als Operationsindikation verwendet würde.

Abhängigkeit von Laborwerten. Zwei von acht Variablen erfordern eine venöse Blutentnahme (Leukozytose und Neutrophilie). In Notaufnahmen, in denen Laborergebnisse auf sich warten lassen, verzögert sich die Punktevergabe. Ein modifizierter PAS ohne Laborwerte (MPAS) wurde vorgeschlagen, doch in der türkischen Vergleichsstudie hatte der MPAS eine AUC von 0,602 und beim gewählten Schwellenwert keinerlei Spezifität [3].

Statische Beurteilung. Der PAS ist eine Momentaufnahme. Eine Appendizitis kann rasch fortschreiten, besonders bei kleinen Kindern, und ein Score, der bei der ersten Beurteilung ein niedriges Risiko anzeigt, kann innerhalb weniger Stunden angestiegen sein. Der Patient sollte daher bei anhaltenden oder zunehmenden Symptomen erneut beurteilt werden.

Nicht als alleinige Entscheidungsgrundlage vorgesehen. Der Score sollte mit der klinischen Beurteilung und, bei mittlerer Kategorie, mit Bildgebung kombiniert werden. Die Verwendung des PAS als einziges Kriterium für Operation oder Entlassung führt sowohl zu falsch positiven als auch zu falsch negativen Entscheidungen.

Quellen

1. Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg. 2002;37(6):877-81. PMID: 12037754
2. Goldman RD, Carter S, Stephens D et al. Prospective validation of the pediatric appendicitis score. J Pediatr. 2008;153(2):278-82. PMID: 18534219
3. Sağ S, Basar D, Yurdadoğan F et al. Comparison of appendicitis scoring systems in childhood appendicitis. Turk Arch Pediatr. 2022;57(5):532-537. PMID: 36062441
4. Murad MA, Elgaml M, Zhlawi MW et al. Improving appendicitis prediction in children using the Paediatric Appendicitis Score (PAS): a three-year retrospective study. Cureus. 2025;17(8):e91019. PMID: 40873925
5. Song CW, Kang JW, Kim JY. Different clinical features and lower scores in clinical scoring systems for appendicitis in preschool children: comparison with school age onset. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2018;21(1):51-58. PMID: 29383305