Pediatric Respiratory Assessment Measure (PRAM)

Klinischer Hintergrund

Der Schweregrad einer akuten Asthmaexazerbation bei Kindern lässt sich ohne ein strukturiertes Instrument schwer standardisieren. Einzelne klinische Zeichen wie Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung und Einziehungen variieren mit dem Alter, mit Fieber und mit dem Grad der Kooperation des Patienten, und die globale klinische Einschätzung der Ärzte unterscheidet sich nachweislich erheblich zwischen den Untersuchern. Das Pediatric Respiratory Assessment Measure (PRAM) erfüllt diesen Bedarf, indem es fünf beobachtbare Parameter zu einem Punktwert von 0 bis 12 quantifiziert. Dadurch werden sowohl eine objektive Beurteilung des Schweregrads bei Aufnahme als auch eine strukturierte Verlaufskontrolle des Ansprechens auf die Therapie möglich.

Der PRAM ist der am besten validierte unter den pädiatrischen Asthma-Scores und wird in klinischen Leitlinien international empfohlen, insbesondere in Kanada und Spanien [3].

Berechnung des Pediatric Respiratory Assessment Measure

Der PRAM wird als Summe von fünf Variablen berechnet:

$$\text{PRAM} = S_{\text{O}$$2} + I{\text{suprasternal}} + C_{\text{Skalenus}} + A_{\text{Lufteintritt}} + W_{\text{Giemen}}

wobei:

• $S_{\text{O}_2}$: Sauerstoffsättigung bei Raumluft (≥95 % = 0; 92-94 % = 1; <92 % = 2)
• $I_{\text{suprasternal}}$: Suprasternale Einziehungen (Nein = 0; Ja = 2)
• $C_{\text{Skalenus}}$: Kontraktion der Mm. scaleni (Nein = 0; Ja = 2)
• $A_{\text{Lufteintritt}}$: Lufteintritt (Normal = 0; basal vermindert = 1; diffus vermindert = 2; Fehlender/minimaler Lufteintritt = 3)
• $W_{\text{Giemen}}$: Giemen (Keines = 0; Nur exspiratorisch = 1; Inspiratorisch und exspiratorisch = 2; Ohne Stethoskop hörbar oder stiller Thorax mit minimalem Lufteintritt = 3)

Die Punktzahl reicht von 0 bis 12. Die Ableitungsstudie war eine prospektive Kohortenstudie am McGill University Health Centre in Montreal, in der der PRAM von über 100 Pflegekräften und Ärzten bei 782 Kindern im Alter von 2 bis 17 Jahren mit akutem Asthma erhoben wurde [1]. Der Wert wurde bei der Triage, nach der initialen Bronchodilatation und bei der Entscheidung über stationäre Aufnahme oder Entlassung erfasst. Als Zielgröße wurde die stationäre Aufnahme modelliert. Das Instrument wurde ursprünglich unter der Bezeichnung "Preschool Respiratory Assessment Measure" für Vorschulkinder entwickelt, die Validität wurde jedoch in allen Altersgruppen vom Kleinkind bis zum Jugendlichen bestätigt [1].

Interpretation in der Praxis

Der PRAM wird in drei Stufen interpretiert, die in klinisches Handeln übersetzt werden:

Der Wert sollte bei Aufnahme erhoben und anschließend wiederholt werden, vorzugsweise stündlich in der ersten Behandlungsphase. Ein PRAM, der sich nach der initialen Bronchodilatation nicht bessert, deutet darauf hin, dass die Therapie intensiviert werden muss. In einer Sekundäranalyse von 297 Kindern mit einem PRAM von ≥4 bei Aufnahme, die bei der Triage eine intensive Asthmatherapie erhielten, war der PRAM-Wert nach drei Stunden der beste Prädiktor für die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme (AUC 0,85) und für diesen Zweck signifikant besser als der PRAM-Wert bei der Triage [4]. Dies unterstreicht, dass der PRAM ein dynamisches Instrument ist: Ein hoher Wert bei Aufnahme begründet eine Behandlung, doch erst die Veränderung im Zeitverlauf steuert die Entscheidung über stationäre Aufnahme oder Entlassung.

Ein Schwellenwert von PRAM ≤5 nach Behandlung wurde in einer thailändischen Kohorte mit 80 Kindern als Kriterium für eine sichere Entlassung vorgeschlagen [5]. Dieser Schwellenwert wurde jedoch in einer kleinen Population abgeleitet und sollte die klinische Beurteilung individueller Risikofaktoren nicht ersetzen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungskohorte zeigte der PRAM gute Leistungseigenschaften. Die interne Konsistenz, gemessen mit Cronbachs Alpha, betrug 0,71, und die Interrater-Reliabilität lag bei r = 0,78, was über alle Altersgruppen hinweg galt [1]. Der Wert bei der Triage und nach der initialen Bronchodilatation zeigte eine starke Assoziation mit der Aufnahmeentscheidung (r = 0,4 bzw. r = 0,5, beide P < 0,0001), und der Responsivitätskoeffizient betrug 0,7, was auf eine gute Fähigkeit hinweist, Veränderungen nach einer Behandlung zu erfassen [1].

In einer Vergleichsstudie am Children's Hospital of Eastern Ontario wurde der PRAM bei 82 Kindern in Phase 2 mit einem Naive-Bayes-Vorhersagemodell und mit der klinischen Beurteilung durch Ärzte verglichen [2]. Der PRAM erreichte eine Genauigkeit von 73,2 % bei der Vorhersage der Notwendigkeit einer stationären Aufnahme, verglichen mit 78,0 % für die Ärzte und 70,7 % für das Modell. Die Unterschiede zwischen den dreien waren statistisch nicht signifikant, was darauf hindeutet, dass der PRAM in seiner Leistung der Beurteilung erfahrener Notfallärzte entspricht [2].

In der thailändischen Validierungsstudie betrug der Intraklassen-Korrelationskoeffizient (ICC) des PRAM 0,944 (95-%-KI 0,913-0,964) und lag damit höher als beim Wood-Asthma-Score (ICC 0,898); der PRAM korrelierte stark mit dem Wood-Score (Spearman-ρ = 0,900 bei der Triage) [5].

Eine systematische Übersichtsarbeit zu 17 pädiatrischen Asthma-Scores bewertete den PRAM als einen der am besten validierten, mit Belegen für Konstruktvalidität, Responsivität und diskriminierende Fähigkeit [6]. In einer globalen Auswertung von 158 klinischen Leitlinien durch die Pediatric Emergency Research Networks war der PRAM zusammen mit dem Pulmonary Score der am häufigsten empfohlene Score und derjenige, der die umfassendste Validierung durchlaufen hat [3].

Einschränkungen

Der PRAM erfordert die Beurteilung der Kontraktion der Mm. scaleni, ein Parameter, der auf Palpation beruht und ein spezifisches Training voraussetzt. In einer Umfrage unter 59 pädiatrischen Notaufnahmen im Vereinigten Königreich und in Irland gab keine der Notaufnahmen an, routinemäßig alle zur Berechnung des PRAM erforderlichen Daten zu erheben, was zu einem großen Teil darauf beruhte, dass die Beurteilung der Mm. scaleni selten durchgeführt wird [6]. Dies ist ein praktischer Engpass, der die Verbreitung des Instruments begrenzt.

Der PRAM enthält weder Atemfrequenz noch Herzfrequenz noch Sprechfähigkeit, Parameter, die in mehreren anderen Asthma-Scores enthalten sind und bei manchen Patienten zusätzliche Informationen liefern können. Der Wert ist eine Momentaufnahme und muss wiederholt erhoben werden, um als Entscheidungshilfe aussagekräftig zu sein. Ein einzelner hoher Wert bei der Triage ohne Nachbeurteilung nach der Bronchodilatation führt leicht zu einer Übertherapie, da viele Kinder rasch auf die initiale Behandlung ansprechen.

Das Instrument ist für Kinder mit gesicherter Asthmadiagnose im Alter von 2 bis 17 Jahren validiert. Es wurde nicht für Bronchiolitis, für Säuglinge mit erstmaligem Giemen oder für Kinder mit anderen zugrunde liegenden respiratorischen Erkrankungen validiert. Für eine Anwendung außerhalb der Asthmapopulation fehlt die empirische Grundlage.

Quellen

1. Ducharme FM, Chalut D, Plotnick L, et al. The Pediatric Respiratory Assessment Measure: a valid clinical score for assessing acute asthma severity from toddlers to teenagers. J Pediatr. 2008. PMID: 18346499
2. Farion KJ, Wilk S, Michalowski W, et al. Comparing predictions made by a prediction model, clinical score, and physicians: pediatric asthma exacerbations in the emergency department. Appl Clin Inform. 2013. PMID: 24155790
3. Gray C, Collings M, Benito J, et al. Analysis of the asthma scores recommended in guidelines for children presenting to the emergency department: a Pediatric Emergency Research Networks study. Arch Dis Child. 2025. PMID: 40155002
4. Alnaji F, Zemek R, Barrowman N, et al. PRAM score as predictor of pediatric asthma hospitalization. Acad Emerg Med. 2014. PMID: 25176153
5. Thaweerujirot C, Daengsuwan T. Comparison between pediatric respiratory assessment measure (PRAM) score and Wood's asthma score to assess acute asthma exacerbation. Asian Pac J Allergy Immunol. 2019. PMID: 30118243
6. Chacko J, King C, Harkness D, et al. Pediatric acute asthma scoring systems: a systematic review and survey of UK practice. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2020. PMID: 33145551