PEDOCS-Score für die Überfüllung der Kindernotaufnahme

Klinischer Hintergrund

Die Überbelegung von Kindernotaufnahmen ist schwer zu quantifizieren und noch schwerer zwischen Abteilungen zu vergleichen. Anders als für Notaufnahmen Erwachsener, wo sich NEDOCS (National ED Overcrowding Scale) als verbreitetes Maß etabliert hat, fehlt ein allgemein anerkanntes, auf Kinder zugeschnittenes Instrument. NEDOCS beruht auf fünf Variablen aus dem Erwachsenenbereich und wurde im pädiatrischen Kontext infrage gestellt: Die Korrelation mit Expertenbeurteilungen der Überbelegung war in Kindernotaufnahmen geringer als in der Erwachsenenkohorte, in der die Skala ursprünglich hergeleitet wurde [1]. PEDOCS wurde eigens entwickelt, um eine einfachere, auf zwei Variablen beruhende Schätzung anzubieten, die den Grad der Überbelegung in einer Kindernotaufnahme besser abbildet.

Die Entscheidung, der das Instrument dient, ist operativ: in Echtzeit zu bestimmen, ob sich eine Kindernotaufnahme in einer Phase befindet, in der Entlastungsmaßnahmen ergriffen werden müssen, und eine gemeinsame Sprache für die Kommunikation zwischen Behandelnden und Leitung zu schaffen. Ohne ein quantitatives Maß beruht die Beurteilung auf individueller Interpretation, die selbst zwischen gleichzeitig arbeitendem Personal stark variiert [3].

Berechnung des PEDOCS

PEDOCS wird aus zwei Variablen berechnet, die beide in Echtzeit aus dem patientenadministrativen System der Notaufnahme abgelesen werden können:

$$\text{PEDOCS} = 33{,}3 \times \left[0{,}11 + 0{,}07 \times N_{\text{Wartebereich}} + 0{,}04 \times N_{\text{registriert}}\right]$$

wobei $N_{\text{Wartebereich}}$ die Anzahl der Patientinnen und Patienten ist, die sich aktuell im Wartebereich befinden, und $N_{\text{registriert}}$ die Gesamtzahl der aktuell in der Notaufnahme registrierten Patientinnen und Patienten. Das Ergebnis wird auf dieselbe Skala von 0 bis 200+ gerundet, die NEDOCS verwendet.

Die Herleitungskohorte stammte aus einer einzigen Kindernotaufnahme der University of New Mexico. Die Daten wurden prospektiv zu 42 randomisierten Zeitpunkten erhoben. Zu jedem Zeitpunkt wurden 20 objektive Variablen erfasst, darunter die fünf, auf denen NEDOCS beruht. Gleichzeitig beurteilten die verantwortliche Pflegekraft und die behandelnde Ärztin bzw. der behandelnde Arzt den Grad der Überbelegung auf einer Likert-Skala (Expertenkonsens, EC). Eine Überbelegung bestand zu 18 von 41 beurteilbaren Zeitpunkten (44 %). NEDOCS korrelierte mäßig mit EC (Spearman 0,68), während ein Zweivariablenmodell mit ausschließlich den Patientinnen und Patienten im Wartebereich und der Gesamtzahl registrierter Patientinnen und Patienten stärker korrelierte (0,80) [1]. Dieses Zweivariablenmodell bildet die Grundlage von PEDOCS.

Interpretation in der Praxis

PEDOCS verwendet dieselbe sechsstufige Skala wie NEDOCS. Die Stufen und ihre operative Bedeutung:

Die Skala ist für die kontinuierliche Verlaufsbeobachtung gedacht, nicht für Einzelmessungen. Der Score ist eine Momentaufnahme und kann sich bei plötzlichem Patientenzustrom oder wenn stationäre Betten frei werden rasch ändern.

Validierung und Leistungsfähigkeit

PEDOCS wurde nicht extern validiert. Die Herleitungsstudie wurde an einer einzigen Kindernotaufnahme durchgeführt, und bisher hat keine publizierte Studie das Modell an anderen Kindernotaufnahmen getestet [1, 3]. Dies ist die wichtigste Einschränkung.

NEDOCS, mit dem PEDOCS die Stufenskala teilt, wurde auch im pädiatrischen Umfeld ausführlicher untersucht. In einer Studie an einer großen städtischen Kindernotaufnahme (55.000 Patientinnen und Patienten jährlich, quartäre Versorgung, Level-1-Traumazentrum) wurden 401 Personalbefragungen erhoben, um zu prüfen, ob NEDOCS mit der wahrgenommenen Arbeitsbelastung korreliert, gemessen mit dem NASA Task Load Index (TLX). Die Korrelation zwischen individuellen TLX-Antworten und NEDOCS war gering (R² 0,096, 95 %-KI 0,048 bis 0,16). Wenn NEDOCS über 60 lag, also die Notaufnahme stark ausgelastet war oder eine noch höhere Stufe vorlag, verbesserte sich die Korrelation mit dem stündlichen Mittelwert der TLX-Antworten (R² 0,638). Ein logistisches Regressionsmodell, in dem TLX "stark überbelegt" (NEDOCS >140) vorhersagte, ergab eine AUC von 0,731 [3]. Dies deutet darauf hin, dass NEDOCS und damit wahrscheinlich auch PEDOCS bei höheren Überbelegungsgraden am aussagekräftigsten und bei normaler bis mäßiger Belastung weniger informativ ist.

NEDOCS wurde auch im europäischen Umfeld getestet. Eine Pilotstudie an vier Notaufnahmen in Ostengland verglich eine verkürzte ICMED mit NEDOCS und fand, dass beide Maße praktikabel erhoben werden konnten, die Assoziation mit dem Überbelegungsempfinden der Klinikerinnen und Kliniker aber verschwand, wenn für die zeitliche Clusterung kontrolliert wurde, das heißt, dass dicht aufeinanderfolgende Messungen unabhängig von einer tatsächlichen Änderung der Überbelegung miteinander korrelieren [4]. Dies ist ein methodisches Problem, das die Leistungsfähigkeit in Studien überschätzen kann, die eine solche Clusterung nicht berücksichtigen.

Für Notaufnahmen Erwachsener hat NEDOCS in der Studie, in der die Skala mit EDWIN, einem anderen etablierten Überbelegungsmaß, verglichen wurde, eine gute Diskrimination gegenüber der Expertenbeurteilung gezeigt [2]. Diese Leistung lässt sich jedoch nicht direkt auf Kindernotaufnahmen übertragen, in denen sich Patientenflüsse, Verweildauern und Personalstruktur wesentlich unterscheiden.

Einschränkungen

PEDOCS beruht auf Daten einer einzigen Institution und 42 Messzeitpunkten. Das Modell wurde nicht extern validiert, und sowohl PEDOCS als auch die vergleichbare pädiatrische Skala SOTU-PEDS wurden laut einer aktuellen Übersichtsarbeit nicht außerhalb ihres ursprünglichen Studienumfelds getestet [3]. Der Score ist daher als Ergänzung zur klinischen Beurteilung zu betrachten, nicht als eigenständiges Entscheidungsinstrument.

Das Zweivariablenmodell erfasst nur den Volumenaspekt der Überbelegung. Es berücksichtigt weder den Dringlichkeitsgrad der Patientinnen und Patienten, noch die Verweildauer bereits stationär aufgenommener Patientinnen und Patienten, die auf einen Platz warten (Boarding), noch die Personalbesetzung im Verhältnis zum Bedarf oder die Verfügbarkeit von Betten auf der Station. Eine Kindernotaufnahme mit wenigen Patientinnen und Patienten im Wartebereich, aber vielen schwer kranken Kindern in den Behandlungsräumen kann stark überbelegt sein, ohne dass PEDOCS dies widerspiegelt.

Die Grenzwerte der Stufenskala, insbesondere der höheren Stufen, wurden nicht an pädiatrischen Outcomes wie Wartezeit, Anzahl der Patientinnen und Patienten, die ohne ärztlichen Kontakt gehen (Left without being seen), oder Mortalität kalibriert. Die Grenzen sind von NEDOCS übernommen, das für Notaufnahmen Erwachsener hergeleitet wurde, und es ist unklar, ob dieselben Schwellen für Kinder klinisch aussagekräftig sind.

Schließlich variiert die wahrgenommene Arbeitsbelastung zwischen gleichzeitig arbeitendem Personal stark, was den Wert eines volumenbasierten Maßes für die Beurteilung begrenzt, ob das Personal tatsächlich überlastet ist [3].

Quellen

1. Weiss SJ et al. Development of a novel measure of overcrowding in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2007;23(9):641-645. PMID: 17876254
2. Weiss SJ, Ernst AA, Nick TG. Comparison of the National Emergency Department Overcrowding Scale and the Emergency Department Work Index for quantifying emergency department crowding. Acad Emerg Med. 2006;13(5):513-518. PMID: 16551777
3. McKinley KW et al. The National Emergency Department Overcrowding Scale and perceived staff workload: Evidence for construct validity in a pediatric setting. Pediatr Emerg Care. 2025;41(2):e5-e9. PMID: 39560613
4. Boyle A et al. Comparison of the International Crowding Measure in Emergency Departments (ICMED) and the National Emergency Department Overcrowding Score (NEDOCS) to measure emergency department crowding: pilot study. Emerg Med J. 2016;33(5):307-312. PMID: 26739294