Entscheidungsregel bei Penicillinallergie (PEN-FAST)

Klinischer Hintergrund

Etwa jeder zehnte Patient, der medizinische Versorgung in Anspruch nimmt, trägt ein Penicillin-Etikett in der Krankenakte, doch bei formaler Allergietestung sind nur 5 bis 15 Prozent tatsächlich überempfindlich [1,2]. Das Etikett führt in der Praxis dazu, dass Breitspektrumantibiotika anstelle von Beta-Laktam-Antibiotika eingesetzt werden, mit längeren Krankenhausaufenthalten, erhöhter Mortalität und höheren Kosten als Folge. Die Entfernung eines fehlerhaften Etiketts ist jedoch ressourcenintensiv: Das Standardverfahren erfordert eine spezialisierte Hauttestung mit Prick- und Intrakutantests und anschließender oraler Provokation, was die Durchführung auf wenige Zentren und weniger Patienten beschränkt, als eigentlich davon profitieren würden.

Die Entscheidungsregel für Penicillinallergie (PEN-FAST) wurde entwickelt, um am Krankenbett Patienten mit so niedrigem Risiko für eine echte Penicillinallergie zu identifizieren, dass die formale Allergietestung durch eine direkte orale Provokation ersetzt werden kann oder, wo lokale Abläufe dies zulassen, das Etikett ohne Provokation entfernt werden kann [1].

Berechnung des PEN-FAST

Der PEN-FAST besteht aus drei Variablen, die sich am Krankenbett aus der Anamnese des Patienten erheben lassen, ohne Laboruntersuchung oder Hauttestung:

$$\text{PEN-FAST} = \underbrace{F}$${\text{≤5 Jahre seit Reaktion}} + \underbrace{A/S}{\text{Anaphylaxie/Angioödem oder SCAR}} + \underbrace{T}_{\text{Behandlung erforderlich}}

Die Variablen werden wie folgt bepunktet:

• F (Fünf Jahre oder weniger seit der Reaktion, oder unbekannter Zeitraum): Nein = 0 Punkte; Ja = 2 Punkte
• A/S (Anaphylaxie/Angioödem oder schwere kutane Arzneimittelreaktion): Weder Anaphylaxie/Angioödem noch SCAR (SJS/TEN, DRESS, AGEP) = 0 Punkte; Anaphylaxie/Angioödem oder SCAR = 2 Punkte
• T (Behandlung war für die Reaktion erforderlich, oder unbekannt): Nein = 0 Punkte; Ja = 1 Punkt

Der Score reicht von 0 bis 5. Die Regel wurde aus einer prospektiven Kohorte von 622 erwachsenen Patienten abgeleitet, die an zwei Krankenhäusern in Melbourne, Australien (Austin Health und Peter MacCallum Cancer Centre), eine Penicillinallergietestung erhielten; die Daten wurden von Juni 2008 bis Juni 2019 erhoben [1]. Das Medianalter betrug 60 Jahre (Interquartilsabstand 48 bis 71), und 59 Prozent waren Frauen. Primärer Endpunkt war ein positives Ergebnis der Penicillinallergietestung (Hauttestung und/oder orale Provokation). Die drei Variablen wurden durch eine rückwärts schrittweise logistische Regression als diejenigen Faktoren identifiziert, die ein positives Testergebnis am besten vorhersagten. Die Buchstaben der Eselsbrücke (PEN-FAST) fassen alle drei zusammen: Penicillinallergie, Fünf Jahre oder weniger, Anaphylaxie/Angioödem, SCAR, Treatment required.

Interpretation in der Praxis

Der Schwellenwert <3 Punkte ist der zentrale: Er identifiziert Niedrigrisikopatienten, die ohne vorherige Hauttestung direkt zur oralen Penicillinprovokation übergehen können [1,2]. Ein erhöhter Score weist darauf hin, dass vor einer Beta-Laktam-Exposition oder der Etikettentfernung eine formale Allergietestung durch eine Fachärztin oder einen Facharzt erforderlich ist.

Ein Patient mit einem PEN-FAST von 0 bis 2 kann laut der PALATE-Studie sicher direkt einer oralen Penicillinprovokation unterzogen werden, ohne dass die Hauttestung einen Zusatznutzen bringt [2].

Validierung und Leistung

In der Ableitungskohorte wurde eine intern validierte AUC von 0,805 mit einem Optimismus von 0,003 erreicht, was auf eine minimale Überanpassung hindeutet [1]. Bei einem Schwellenwert von <3 Punkten hatten 17 von 460 Patienten (3,7 Prozent) ein positives Allergietestergebnis, woraus sich ein negativer prädiktiver Wert (NPV) von 96,3 Prozent ergab (95-Prozent-Konfidenzintervall 94,1 bis 97,8 Prozent) [1]. Der negative prädiktive Wert wurde in der externen Validierungskohorte von 945 Patienten aus Sydney, Perth und Nashville mit ähnlichen Ergebnissen bestätigt [1].

Die PALATE-Studie, eine randomisierte Nichtunterlegenheitsstudie mit 382 erwachsenen Patienten an sechs Zentren in drei Ländern, prüfte, ob die direkte orale Penicillinprovokation bei Patienten mit PEN-FAST <3 ebenso sicher ist wie das Standardverfahren aus Hauttestung mit anschließender oraler Provokation [2]. Nur 0,5 Prozent in beiden Armen hatten bei der Provokation eine positive immunvermittelte Reaktion, und die obere einseitige Konfidenzgrenze lag deutlich unter der vorab festgelegten Nichtunterlegenheitsmarge von 5 Prozentpunkten. In keinem Arm traten schwerwiegende unerwünschte Ereignisse auf. In den fünf Tagen nach der Provokation wurden vergleichbare Häufigkeiten immunvermittelter unerwünschter Ereignisse in beiden Armen beobachtet (9 Ereignisse in der Interventionsgruppe gegenüber 10 in der Kontrollgruppe), was die Sicherheit bestätigt, bei Niedrigrisikopatienten auf die Hauttestung zu verzichten [2].

Einschränkungen

Die Regel wurde für Erwachsene (≥16 Jahre) mit patientenberichteter Penicillinallergie entwickelt und validiert. Eine externe Validierung an 267 Kindern unter 18 Jahren zeigte im Vergleich zu den Erwachsenenkohorten eine begrenzte Diskriminationsfähigkeit mit geringerer Sensitivität und Spezifität, was darauf hindeutet, dass die Entscheidungsregel nicht unverändert auf die pädiatrische Population übertragbar ist [3].

Der PEN-FAST hat zudem bei verzögerter Überempfindlichkeit eine schwächere Leistung gezeigt als bei Sofortreaktionen. In einer französischen Kohorte wurde bei Patienten mit verzögerter Reaktion eine erhebliche Zahl von Fehlklassifikationen festgestellt, was zum Vorschlag eines erweiterten Modells (PEN-FAST+) mit zusätzlichen Variablen zur Dauer der Reaktion geführt hat [4]. Die ursprüngliche Entscheidungsregel sollte daher bei Patienten, deren Anamnese auf eine verzögerte Überempfindlichkeit hindeutet, mit Vorsicht angewendet werden.

Die Regel gilt für die Penicillinallergie und nicht für isolierte Allergien gegen andere Beta-Laktam-Antibiotika. Für die Cephalosporinallergie wurde eine eigene Entscheidungsregel (CEPH-FAST) entwickelt, und die Gültigkeit des PEN-FAST für Allergien gegen Antibiotika, die keine Beta-Laktame sind, ist nicht nachgewiesen.

Schließlich beruht der Score vollständig auf der eigenen Anamnese des Patienten. Bei Unsicherheit über Phänotyp, Zeitpunkt oder Schweregrad der Reaktion fällt der Score häufig in eine höhere Risikoklasse, was ein bewusst konservatives Design widerspiegelt: Unbekannten Variablen werden Punkte zugewiesen, die in Richtung eines höheren Risikos wirken, wodurch das Risiko minimiert wird, einen tatsächlich allergischen Patienten fälschlich als Niedrigrisikopatienten einzustufen.

Quellen

1. Trubiano JA, Vogrin S, Chua KYL, et al. Development and Validation of a Penicillin Allergy Clinical Decision Rule. JAMA Intern Med. 2020;180(5):745-752. PMID: 32176248
2. Copaescu AM, Vogrin S, James F, et al. Efficacy of a Clinical Decision Rule to Enable Direct Oral Challenge in Patients With Low-Risk Penicillin Allergy: The PALATE Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2023;183(9):944-952. PMID: 37459086
3. Yuenyongviwat A, Wedchakama K, Sangsupawanich P, et al. External validation of the PEN-FAST clinical decision rule in children with reported penicillin allergy: A pediatric cohort study. Asian Pac J Allergy Immunol. 2026. PMID: 42227832
4. Castagna J, Chasset F, Autegarden JE, et al. Assessing delayed penicillin hypersensitivity using the PENFAST+ score. Front Allergy. 2023;4:1302567. PMID: 38026134