Phoenix Sepsis Score

Klinischer Hintergrund

Für die pädiatrische Sepsis fehlte lange eine datengestützte, praxistaugliche Definition. Die Kriterien der International Pediatric Sepsis Consensus Conference (IPSCC) von 2005 beruhten auf Expertenmeinung und dem systemischen inflammatorischen Response-Syndrom (SIRS), das für die Mortalität bei Kindern weder besonders sensitiv noch spezifisch ist. Als 2016 Sepsis-3 für Erwachsene veröffentlicht wurde, blieben Kinder vollständig unberücksichtigt, und es entstand ein definitorisches Vakuum. Die Society of Critical Care Medicine (SCCM) setzte eine Task Force ein, die 2024 den Phoenix Sepsis Score vorstellte, einen auf Organdysfunktion beruhenden Score, der in der Pädiatrie sowohl den SIRS-Begriff als auch die "schwere Sepsis" ablöst [1, 2]. Der Score soll Kinder mit Infektionsverdacht identifizieren, die eine lebensbedrohliche Organdysfunktion haben, also diejenigen mit erhöhter Sterblichkeit, bei denen eine intensivierte Behandlung gerechtfertigt ist.

Berechnung des Phoenix Sepsis Score

Der Phoenix Sepsis Score ist die Summe aus vier Organdysfunktionsdomänen:

$$\text{Phoenix-Sepsis-Score} = R + C_{\text{CV}} + C_{\text{Koag}} + N$$

Dabei ist $R$ die Atmung (0 bis 3 Punkte), $C_{\text{CV}}$ die kardiovaskuläre Funktion (0 bis 6 Punkte), $C_{\text{Koag}}$ die Gerinnung (0 bis 2 Punkte) und $N$ die neurologische Funktion (0 bis 2 Punkte). Die Gesamtpunktzahl kann maximal 13 betragen.

Atmung wird anhand von PaO₂:FiO₂ oder SpO₂:FiO₂ in Relation zur Atemunterstützung beurteilt. 0 Punkte setzen PaO₂:FiO₂ ≥400 oder SpO₂:FiO₂ ≥292 voraus. 1 Punkt wird bei PaO₂:FiO₂ <400 oder SpO₂:FiO₂ <292 unter beliebiger Atemunterstützung vergeben. 2 Punkte setzen eine invasive Beatmung und PaO₂:FiO₂ 100 bis 200 oder SpO₂:FiO₂ 148 bis 220 voraus. 3 Punkte setzen eine invasive Beatmung und PaO₂:FiO₂ <100 oder SpO₂:FiO₂ <148 voraus.

Kardiovaskulär ist die Summe aus drei Komponenten: vasoaktive Medikamente (0 bei keinem, 1 bei einem Präparat, 2 bei zwei oder mehr), Laktat (0 bei <5 mmol/L, 1 bei 5 bis 10,9 mmol/L, 2 bei ≥11 mmol/L) und mittlerer arterieller Druck für das Alter (0 bei altersgerecht normalem Wert, 1 bei leicht erniedrigtem, 2 bei stark erniedrigtem Wert). Die altersspezifischen Grenzwerte für den mittleren arteriellen Druck reichen von <17 mmHg (stark erniedrigt) bei Neugeborenen bis <38 mmHg bei Jugendlichen im Alter von 12 bis 17 Jahren.

Gerinnung ergibt je 1 Punkt für Thrombozyten <100 ×10³/µL, INR >1,3, D-Dimer >2 mg/L FEU und Fibrinogen <100 mg/dL, trägt jedoch insgesamt höchstens 2 Punkte bei, unabhängig davon, wie viele Teilkriterien erfüllt sind.

Neurologisch erfolgt die Beurteilung anhand von GCS und Pupillenstatus: 0 Punkte bei GCS >10 und lichtreaktiven Pupillen, 1 Punkt bei GCS ≤10 und 2 Punkte bei beidseits fixierten Pupillen.

Eine Sepsis ist definiert als vermutete oder bestätigte Infektion plus eine Gesamtpunktzahl ≥2. Ein septischer Schock ist definiert als Sepsis plus kardiovaskulärer Score ≥1 [1].

Die Ableitungskohorte umfasste mehr als 3,6 Millionen pädiatrische Behandlungsfälle aus 10 Krankenhaussystemen in fünf Ländern (USA, Kolumbien, Bangladesch, China und Kenia), wobei die Daten retrospektiv aus elektronischen Patientenakten erhoben wurden [2]. Der Score wurde intern mittels fünffacher Kreuzvalidierung validiert und übertraf sowohl die IPSCC-Kriterien von 2005 als auch bestehende Organdysfunktions-Scores (PELOD-2, pSOFA) bei der Vorhersage der Krankenhaussterblichkeit [2].

Interpretation in der Praxis

Der Score ist dynamisch und wird mit den jeweils schlechtesten Werten der ersten 24 Stunden des Krankenhausaufenthalts berechnet. Ein Patient, der anfangs unter dem Schwellenwert liegt, kann ihn im Verlauf der Organdysfunktion überschreiten, weshalb die Neubeurteilung zentral ist.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungsstudie wurde eine Fläche unter der Precision-Recall-Kurve (AUPRC) von 0,23 bis 0,38 für die Krankenhaussterblichkeit und von 0,14 bis 0,48 für Tod oder Bedarf an extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) innerhalb von 72 Stunden berichtet [2]. Beim Schwellenwert ≥2 Punkte lag die Sensitivität für die Krankenhaussterblichkeit bei 56,5 % und der positive prädiktive Wert bei 9,9 %. Für den kombinierten Endpunkt Tod oder ECMO innerhalb von 72 Stunden betrugen die entsprechenden Werte 68,1 bzw. 6,6 % [2].

Eine externe Validierung auf neun US-amerikanischen pädiatrischen Intensivstationen (25.680 Behandlungsfälle mit vermuteter oder bestätigter Infektion, 2012 bis 2018) zeigte, dass 43 % die Phoenix-Kriterien für eine Sepsis erfüllten [3]. Die Mortalität in dieser Gruppe betrug 9 %, verglichen mit 1,3 % bei Kindern, die die Kriterien nicht erfüllten. Die Phoenix-Kriterien übertrafen die IPSCC-Kriterien bei der Diskrimination der Mortalität, und ein erheblicher Anteil der Patienten (28 % derjenigen mit Phoenix-Sepsis) wurde von den IPSCC-Kriterien nicht erfasst, hatte aber eine höhere Sterblichkeit (4,7 %) als diejenigen, die IPSCC, nicht aber Phoenix erfüllten (1,7 %) [3]. Phoenix-8, eine erweiterte Version mit acht Organdomänen, schnitt als Maß der Krankheitsschwere bei Aufnahme auf die Intensivstation vergleichbar mit oder besser als PELOD-2, pSOFA und PRISM-III ab [3].

Eine weitere externe Validierung aus 11 Notaufnahmen in Australien und Neuseeland (6.232 Kinder mit vermuteter ambulant erworbener Sepsis, 2021 bis 2023) ergab eine AUPRC von 0,17 für die Krankenhaussterblichkeit, was im unteren Bereich des in der Ableitungsstudie berichteten Intervalls liegt [4]. Nur 4,9 % der Kinder erfüllten die Phoenix-Kriterien für eine Sepsis, und fast die Hälfte aller Todesfälle im Krankenhaus ereignete sich bei Kindern, die die Kriterien nicht erfüllten. Gerinnungsdaten fehlten bei mehr als 85 % der Kinder, was die Vollständigkeit der Berechnung im Notaufnahmekontext einschränkt [4]. Die Autoren zogen den Schluss, dass die Phoenix-Kriterien für die frühe Identifikation in der Notaufnahme nur begrenzt klinisch anwendbar sind, ihren Wert für die epidemiologische Surveillance und das Benchmarking jedoch behalten.

Einschränkungen

Der Phoenix Sepsis Score wird ausschließlich bei Kindern mit vermuteter oder bestätigter Infektion angewendet. Die Berechnung bei einem Kind ohne Infektionsverdacht liefert keine aussagekräftige Information, da eine Organdysfunktion anderer Ursache (Trauma, Toxin, Autoimmunerkrankung) von der Definition nicht erfasst wird.

Die Gerinnungsdomäne ist anfällig für fehlende Daten. Im Notaufnahmekontext fehlen bei Aufnahme häufig D-Dimer, Fibrinogen und gelegentlich der INR, wodurch der Score unterschätzt wird. Da die Gerinnung höchstens 2 Punkte beiträgt, kann das Fehlen dieser Variablen dazu führen, dass ein Patient, der tatsächlich eine Sepsis hat, unter dem Schwellenwert ≥2 bleibt. Dies war ein auffälliger Befund der australischen Validierung [4].

Der Score wurde retrospektiv aus intensivmedizinischen Populationen abgeleitet und primär an Kindern validiert, die bereits so krank sind, dass sie stationär oder intensivmedizinisch aufgenommen werden. Die Sensitivität für die Krankenhaussterblichkeit liegt bei etwa 55 %, was bedeutet, dass fast die Hälfte der Kinder, die versterben, von den Kriterien nicht erfasst wird [2, 4]. Der Score ist daher kein Screeninginstrument zum Ausschluss einer Sepsis, sondern ein Instrument zur Bestätigung und Graduierung der Organdysfunktion bei Kindern, bei denen bereits ein Verdacht besteht.

Neonatale Populationen (insbesondere Frühgeborene) sind in der Ableitungskohorte unterrepräsentiert, und der Score wurde für Kinder unter 28 Tagen korrigierten Alters nicht in ausreichendem Umfang spezifisch validiert.

Quellen

1. Schlapbach LJ, Watson RS, Sorce LR et al. International consensus criteria for pediatric sepsis and septic shock (Phoenix). JAMA 2024. PMID: 38245889
2. Sanchez-Pinto LN, Bennett TD, DeWitt PE et al. Development and validation of the Phoenix criteria for pediatric sepsis and septic shock. JAMA 2024. PMID: 38245897
3. Sanchez-Pinto LN, Daniels LA, Atreya M et al. Phoenix sepsis criteria in critically ill children: retrospective validation using a United States nine-center dataset, 2012-2018. Pediatr Crit Care Med 2025. PMID: 39982153
4. Long E, Borland ML, George S et al. External validation of the Phoenix Sepsis Score in children with suspected community-acquired sepsis. JAMA Netw Open 2025. PMID: 40116825