Klinischer Hintergrund
Beim akuten Verschluss großer Gefäße (Large Vessel Occlusion, LVO) der vorderen Zirkulation ist die endovaskuläre Thrombektomie seit mehreren Jahren evidenzbasiert, der Nutzen variiert jedoch erheblich zwischen den Patienten. Alter, Schlaganfallschwere und Infarktausdehnung zum Behandlungszeitpunkt sind die Variablen, die am besten vorhersagen, ob die Rekanalisation zu einem guten funktionellen Ergebnis führt. Ohne ein strukturiertes Instrument besteht die Gefahr, dass die Beurteilung intuitiv und inkonsistent wird, besonders bei älteren Patienten mit ausgedehnten ischämischen Veränderungen, bei denen die Entscheidung gegen eine Thrombektomie schwierig ist. Der Pittsburgh Response to Endovascular therapy (PRE)-Score wurde genau dafür entwickelt, das Zusammenspiel dieser drei Faktoren in einer einzigen Zahl zu quantifizieren und damit die prognostische Beratung und die Patientenauswahl zu erleichtern.
Berechnung des Pittsburgh Response to Endovascular therapy
Der PRE-Score wird wie folgt berechnet:
Die drei eingehenden Variablen sind:
- Alter in ganzen Jahren
- NIHSS bei Aufnahme, also die Schlaganfallschwere bei Präsentation
- ASPECTS, also der Alberta Stroke Program Early CT Score in der nativen CT ohne Kontrastmittel, wobei 10 keine ischämischen Veränderungen und 0 eine ausgedehnte Beteiligung des gesamten MCA-Territoriums bedeutet
Ein hoher Wert bedeutet hohes Alter, hohen NIHSS und niedrigen ASPECTS, also einen Patienten mit ungünstigen Voraussetzungen für ein gutes Ergebnis. Ein niedriger Wert bedeutet junges Alter, niedrigen NIHSS und hohen ASPECTS.
Die Ableitungskohorte bestand aus 247 konsekutiv behandelten Patienten mit LVO der vorderen Zirkulation am Grady Memorial Hospital, Atlanta [1]. Als Zielgröße wurde das gute funktionelle Ergebnis modelliert, definiert als modified Rankin Scale (mRS) 0 bis 2 nach 90 Tagen. Die drei Variablen wurden in der logistischen Regression als unabhängige Prädiktoren identifiziert und zur Punkteformel zusammengefasst. In der Ableitungskohorte betrug die AUC für ein gutes Ergebnis 0,79 [1]. Der Score wurde anschließend intern in zwei weiteren institutionellen Kohorten validiert: University of Pittsburgh Medical Center (UPMC, N=393, AUC=0,79) und Unitat d'Ictus Vall d'Hebron in Barcelona (N=204, AUC=0,72) [1].
Interpretation in der Praxis
Der PRE-Score ist keine binäre Entscheidungsregel, sondern ein Spektrum, in dem der Nutzen einer erfolgreichen Rekanalisation variiert. In der Ableitungsstudie wurden drei klinisch relevante Intervalle identifiziert [1]:
| PRE-Score | Interpretation | Klinisches Vorgehen |
|---|---|---|
| < −24 | Kein nachweisbarer Nutzen der Rekanalisation | Der Patient hat eine so gute Prognose, dass die Thrombektomie keinen messbaren Nutzen bringt; erwägen, ob der LVO überhaupt eine invasive Behandlung erfordert |
| −24 bis +49 | Deutlicher Nutzen einer erfolgreichen Rekanalisation | Standardindikation für die endovaskuläre Behandlung, sofern Zeitfenster und anatomische Voraussetzungen dies zulassen |
| ≥ 50 | Kein nachweisbarer Nutzen der Rekanalisation | Eine futile Rekanalisation ist wahrscheinlich; der Score spricht dafür, auf die Thrombektomie zu verzichten, sofern nicht andere Gründe für die Behandlung sprechen |
Die externe Validierung in der Trevo2-Kohorte fand den maximalen Behandlungsnutzen im Intervall PRE-Score 0 bis 24, wo der Anteil mit gutem Ergebnis bei erfolgreich rekanalisierten Patienten 60 % betrug gegenüber 12,5 % bei nicht rekanalisierten (p=0,002) [2]. Bei Patienten mit PRE-Score ≥ 50 war das Ergebnis unabhängig von der Rekanalisation schlecht (11,8 % vs. 0,0 %, p=0,49) [2], was den Befund der Ableitungsstudie bestätigt, dass hohe Werte eine futile Rekanalisation anzeigen.
Wichtig ist, dass die Grenzen des Nutzens zwischen den Studien nicht identisch waren. Die Ableitungskohorte fand einen Nutzen im Intervall −24 bis +49, während die Trevo2-Validierung den deutlichsten Nutzen im Intervall 0 bis 24 fand. Beide Studien stimmten jedoch darin überein, dass ein PRE-Score ≥ 50 eine Gruppe markiert, in der die Rekanalisation das Ergebnis nicht verbessert.
Validierung und Leistungsfähigkeit
Zusätzlich zu den internen Validierungskohorten an UPMC und Vall d'Hebron wurde der PRE-Score extern in Trevo2 validiert, einer randomisierten kontrollierten Studie, die den Stent-Retriever Trevo mit dem Merci-Device verglich [2]. In dieser Population zeigte der PRE-Score eine AUC von 0,75 für ein gutes Ergebnis (mRS 0 bis 2 nach 3 Monaten), vergleichbar mit anderen präinterventionellen Scores wie THRIVE und HIAT-2 [2].
Ein Übersichtsartikel von 2018 stellte fest, dass der PRE-Score und vergleichbare präinterventionelle Scores (THRIVE, HIAT-2, SPAN-100) alle eine mäßige prognostische Genauigkeit haben, mit AUC-Werten von 0,68 bis 0,73 in publizierten Kohorten [3]. Der Übersichtsartikel fand, dass PRE-Score und HIAT-2 diejenigen Scores waren, die Patienten mit maximalem Nutzen einer erfolgreichen Reperfusion am besten identifizierten [3].
In einer modernen Kohorte aus dem Jahr 2024 (N=347, vordere Zirkulation, zwei Thrombektomiezentren) erreichte der PRE-Score eine AUC von 0,681 (95-%-KI 0,624 bis 0,738) für die Vorhersage eines schlechten Ergebnisses (mRS 4 bis 6 nach 90 Tagen) [4]. Das war niedriger als beim neueren CLEOS-Score (AUC 0,742, p<0,01), der zusätzlich den perfusionsbasierten CBV-Index und Glukose einbezieht [4]. Der PRE-Score war jedoch numerisch vergleichbar mit THRIVE (AUC 0,705) und HIAT-2 (AUC 0,700) in derselben Kohorte [4]. Die etwas niedrigere Leistung in dieser modernen Kohorte kann veränderte Patientenselektion, längere Zeiten bis zur Behandlung und den Umstand widerspiegeln, dass Patienten mit ausgedehnten Infarkten heute in höherem Maß behandelt werden, wodurch sich das Spektrum verbreitert.
In der Ableitungsstudie war der PRE-Score THRIVE (p=0,03) und SPAN-100 (p=0,007) bei der Vorhersage eines guten Ergebnisses überlegen, mit einem Trend zur Überlegenheit gegenüber HIAT-2 (p=0,06) und iSCORE (p=0,051) [1]. Diese relative Überlegenheit wurde in externen Kohorten nicht durchgehend reproduziert, wo der Score in der Regel auf ähnlichem Niveau abschneidet.
Einschränkungen
Der PRE-Score gilt nur für Verschlüsse großer Gefäße der vorderen Zirkulation. Es gibt keine Grundlage, den Score bei Basilarisverschluss oder Verschluss der hinteren Zirkulation anzuwenden, und er soll in diesen Fällen nicht verwendet werden.
Der Score beruht ausschließlich auf Variablen, die vor der Behandlung erhoben werden, was für die Entscheidungsunterstützung eine Stärke ist, aber bedeutet, dass er prozedurbezogene Faktoren wie Rekanalisationsgrad, Prozedurdauer oder Komplikationen nicht berücksichtigt. Ein Patient mit einem PRE-Score im Nutzenbereich kann bei suboptimaler Rekanalisation dennoch ein schlechtes Ergebnis haben, und der Score sagt nichts über die technische Durchführbarkeit aus.
ASPECTS ist eine subjektive Beurteilung mit bekannter Interobserver-Variabilität, besonders bei niedrigen Werten. Dies beeinflusst die Reproduzierbarkeit des Scores in der klinischen Praxis. Eine automatisierte ASPECTS-Bewertung kann diese Variabilität verringern, wurde aber nicht spezifisch für den PRE-Score validiert.
Dem Score fehlen Variablen für den Kollateralstatus, die Perfusionsbildgebung, die Zeit von Symptombeginn bis Behandlung sowie Glukose und andere metabolische Faktoren. Neuere Scores wie CLEOS, der den CBV-Index aus der Perfusions-CT und Glukose einbezieht, haben in modernen Kohorten eine bessere Diskrimination gezeigt [4]. Dies deutet darauf hin, dass der PRE-Score prognostische Information, die an modernen Stroke Units verfügbar ist, unterschätzen kann.
Der Schwellenwert PRE-Score ≥ 50 für eine futile Rekanalisation beruht auf Beobachtungsdaten und einer Post-hoc-Analyse von Trevo2 [1, 2]. Er wurde nicht prospektiv in einer Entscheidungsregel validiert, bei der Patienten mit hohem Score systematisch von der Behandlung ausgeschlossen werden. Eine solche Implementierungsstudie fehlt für alle präinterventionellen Scores [3]. Der Schwellenwert sollte daher als Unterstützung der prognostischen Beratung verwendet werden, nicht als alleiniges Kriterium, um eine Thrombektomie zu verweigern.
Quellen
- Rangaraju S et al. Pittsburgh Response to Endovascular therapy (PRE) score: optimizing patient selection for endovascular therapy for large vessel occlusion strokes. J Neurointerv Surg. 2015;7(11):783-8. PMID: 25320054
- Ali Raza S et al. Pittsburgh response to endovascular therapy score as a pre-treatment prognostic tool: External validation in Trevo2. Int J Stroke. 2017;12(5):494-501. PMID: 27811307
- Raza SA, Rangaraju S. A Review of Pre-Intervention Prognostic Scores for Early Prognostication and Patient Selection in Endovascular Management of Large Vessel Occlusion Stroke. Interv Neurol. 2018;7(3-4):171-181. PMID: 29719555
- Karamchandani RR et al. Validation of the Charlotte Large Artery Occlusion Endovascular Therapy Outcome Score in a Modern Cohort of Thrombectomy Patients. Neurol Int. 2025;17(8):130. PMID: 40863999