Prag-C-&-M-Klassifikation des Barrett-Ösophagus

Klinischer Hintergrund

Die Prag-C&M-Klassifikation des Barrett-Ösophagus dient dazu, die Messung und Beschreibung der Länge eines Barrett-Segments zu standardisieren. Die Entscheidung, die das Instrument unterstützt, betrifft die Wahl des Überwachungsintervalls und des Biopsieprotokolls. Ohne einen gemeinsamen Maßstab wird derselbe Patient zu verschiedenen Zeitpunkten und von verschiedenen Endoskopikern unterschiedlich beurteilt, und die Überwachungsintervalle werden womöglich nach individueller Gewohnheit statt nach Evidenz festgelegt.

Die Länge des Barrett-Segments gehört zu den stärksten Prädiktoren der neoplastischen Progression. In einer Metaanalyse von 20 Kohortenstudien war jeder zusätzliche Zentimeter Segmentlänge mit einer Odds Ratio von 1,25 (95 %-KI 1,16, 1,36) für die Progression zu einer hochgradigen Dysplasie oder einem Adenokarzinom des Ösophagus assoziiert [1]. Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse speziell zum nicht dysplastischen Barrett-Ösophagus zeigte, dass kurze Segmente (<3 cm) eine jährliche Progressionsrate zum Adenokarzinom des Ösophagus von 0,06 % haben, verglichen mit 0,31 % bei langen Segmenten (≥3 cm) [2]. Dieser Unterschied ist der Grund dafür, die Länge systematisch zu messen und nicht nur nach Augenmaß zu schätzen.

Berechnung der Prag-C&M-Klassifikation

Die Klassifikation beruht auf zwei endoskopischen Maßen, beide in Zentimetern oberhalb des gastroösophagealen Übergangs angegeben:

$$C = \text{zirkumferenzielle Ausdehnung oberhalb des gastroösophagealen Übergangs (cm)}$$

$$M = \text{maximale Ausdehnung, einschließlich Zungen, oberhalb des gastroösophagealen Übergangs (cm)}$$

Per Definition gilt $M \geq C$, da die maximale Ausdehnung etwaige Zungen (Tongues) einschließt, die sich proximal des zirkumferenziellen Anteils erstrecken. Die zirkumferenzielle Ausdehnung (C) wird als die Länge gemessen, über die die Metaplasie den Ösophagus zirkulär umgibt. Die maximale Ausdehnung (M) wird vom gastroösophagealen Übergang bis zur proximalen Grenze des am weitesten proximal gelegenen metaplastischen Areals gemessen, unabhängig davon, ob es zirkumferenziell oder eine isolierte Zunge ist.

Die Ableitungsstudie wurde von einer internationalen Arbeitsgruppe durchgeführt, die die Kriterien ausarbeitete und standardisierte videoendoskopische Aufzeichnungen von 29 Patienten sammelte [3]. Die Aufzeichnungen wurden anschließend von einem separaten internationalen Gremium aus 29 Endoskopikern mit besonderer Expertise im Barrett-Ösophagus beurteilt. Die untersuchte Zielgröße war die Interobserver-Übereinstimmung bei der Beurteilung von C und M sowie bei der Erkennung endoskopischer Landmarken (gastroösophagealer Übergang und Zwerchfellhiatus).

Interpretation in der Praxis

Die Prag-C&M-Klassifikation stellt für sich genommen keine Diagnose und gibt keine Behandlungsgrenzen vor. Ihr praktischer Wert liegt darin, dass sie Überwachungsintervall und Biopsieprotokoll steuert. Gemäß der ESGE-Leitlinie von 2023 (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) variieren die Überwachungsintervalle in Abhängigkeit von der maximalen Ausdehnung (M) wie folgt [4]:

Die ESGE empfiehlt außerdem mindestens 1 Minute Inspektionszeit pro cm Barrett-Länge, die Fotodokumentation der Landmarken und ein Bild pro cm Barrett-Länge sowie die Verwendung der Prag-Klassifikation (und bei sichtbaren Läsionen der Paris-Klassifikation) bei jeder Untersuchung [4]. Die ACG-Leitlinie von 2022 (American College of Gastroenterology) folgt ähnlichen Prinzipien, hat jedoch die Intervalle für kurze Segmente gelockert und betont, dass die Überwachung nach Länge, Dysplasiegrad und voraussichtlicher Lebenserwartung des Patienten individualisiert werden soll [5].

Ein M-Wert von 10 cm oder mehr sollte daher nicht nur dokumentiert werden, sondern dazu führen, dass der Patient in einem Zentrum mit besonderer Barrett-Expertise betreut wird, da sowohl das Progressionsrisiko als auch die technische Schwierigkeit bei der Überwachung und einer eventuellen Eradikation mit der Länge deutlich zunehmen.

Validierung und Testgüte

In der Ableitungsstudie betrug der Reliabilitätskoeffizient (Reliability Coefficient, RC) für die Beurteilung von C bzw. M 0,95 und 0,94 [3]. Die exakte Übereinstimmung zwischen paarweisen Untersuchern lag bei 53 % für C und 38 % für M, die Übereinstimmung innerhalb eines Intervalls von 2 cm dagegen bei 97 % bzw. 95 %. Der RC für die Erkennung eines Barrett-Ösophagus mit einer Länge ≥1 cm betrug 0,72, der für Segmente <1 cm dagegen 0,22. Das weist darauf hin, dass die Klassifikation für klinisch relevante Segmente zuverlässig, für sehr kurze metaplastische Strecken aber im Wesentlichen unbrauchbar ist.

Eine externe Validierung in der klinischen Praxis wurde von Alvarez Herrero et al. an 187 Patienten durchgeführt, die zwei aufeinanderfolgende Endoskopien bei verschiedenen Untersuchern erhielten [6]. Die Studie umfasste sowohl Barrett-Experten als auch allgemeine Gastroenterologen an Krankenhäusern ohne besondere Barrett-Ausrichtung. Der Intraklassenkorrelationskoeffizient (ICC) betrug 0,92 (95 %-KI 0,90, 0,94) für C und 0,91 (95 %-KI 0,88, 0,93) für M. Die absolute Übereinstimmung innerhalb von ≤1 cm lag bei 74 % für C und 68 % für M. Es gab keinen Unterschied in der Übereinstimmung zwischen Experten und allgemeinen Gastroenterologen, kürzere Segmente (≤5 cm) hatten jedoch eine geringere Übereinstimmung als längere Segmente (>5 cm). Die Autoren folgern, dass man damit rechnen sollte, dass C- und M-Werte zwischen zwei Untersuchungen um 1 bis 2 cm variieren können.

Eine multizentrische Studie von Vahabzadeh et al. prüfte die Klassifikation bei 18 Gastroenterologen in Weiterbildung, die nach einem kurzen Schulungsmodul 18 standardisierte Videos beurteilten [7]. Der ICC betrug für C 0,94 (95 %-KI 0,89, 0,98) und für M 0,96 (95 %-KI 0,94, 0,98). Das Weiterbildungsjahr beeinflusste die Übereinstimmung nicht. Der ICC für die Identifikation des gastroösophagealen Übergangs und des Zwerchfellhiatus betrug 0,92 bzw. 0,90. Diese Studie war videobasiert und spiegelt daher die Echtzeitbedingungen nicht vollständig wider, die Ergebnisse deuten aber darauf hin, dass die Klassifikation nach standardisierter Einführung auch von Nicht-Experten angewendet werden kann.

Einschränkungen

Die Klassifikation ist nicht für Segmente kürzer als 1 cm vorgesehen. Die Ableitungsstudie zeigte für solche Segmente einen RC von 0,22, was praktisch bedeutet, dass die Messung unbrauchbar ist [3]. Die ESGE empfiehlt daher weder Routinebiopsien noch eine Überwachung bei einer unregelmäßigen Z-Linie <1 cm [4].

Die natürliche Variation zwischen Untersuchungen ist nicht vernachlässigbar. In der Echtzeitvalidierung lag die absolute Übereinstimmung innerhalb von 1 cm nur bei 68 bis 74 %, und die Autoren empfehlen ausdrücklich, mit einer Variation von 1 bis 2 cm zwischen Untersuchungen zu rechnen [6]. Das ist unmittelbar relevant für Patienten, die nahe an einem Schwellenwert für das Überwachungsintervall liegen, etwa bei M um 3 cm oder 10 cm, wo eine Messvariation zu einer falschen Einteilung führen kann.

Die Identifikation des gastroösophagealen Übergangs ist der kritische Punkt der gesamten Messung. Eine Hiatushernie kann die Beurteilung erschweren, und die Übereinstimmung für die Länge der Hiatushernie war in der Echtzeitvalidierung geringer (ICC 0,59) als für die Barrett-Maße selbst [6]. Eine falsche Lokalisation des Übergangs verschiebt sowohl C als auch M systematisch.

Die Klassifikation beschreibt nur die Ausdehnung in Längsrichtung. Sie erfasst weder die zirkumferenzielle Verteilung in der Breite über das binäre zirkumferenzielle Maß hinaus noch das Vorkommen sichtbarer Läsionen innerhalb des Segments. Sichtbare Läsionen sind unabhängig von der Prag-C&M-Klassifikation gesondert mit der Paris-Klassifikation zu klassifizieren und gezielt zu biopsieren [4].

Schließlich beruhen die Überwachungsintervalle auf bevölkerungsbasierten Risikoschätzungen, bei denen die Länge ein Surrogatmarker ist. Das individuelle Risiko wird auch von Alter, Geschlecht, Rauchen und Dysplasiegrad beeinflusst, und ein Patient mit langem Segment ohne Dysplasie kann ein geringeres individuelles Risiko haben als ein Patient mit kurzem Segment und niedriggradiger Dysplasie [1].

Quellen

1. Krishnamoorthi R et al. Factors Associated With Progression of Barrett's Esophagus: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2018. PMID: 29199147
2. Chandrasekar VT et al. Significantly lower annual rates of neoplastic progression in short- compared to long-segment non-dysplastic Barrett's esophagus: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy 2019. PMID: 30939618
3. Sharma P et al. The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett's esophagus: the Prague C & M criteria. Gastroenterology 2006. PMID: 17101315
4. Weusten BLAM et al. Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2023. PMID: 37813356
5. Shaheen NJ et al. Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus: An Updated ACG Guideline. American Journal of Gastroenterology 2022. PMID: 35354777
6. Alvarez Herrero L et al. Validation of the Prague C&M classification of Barrett's esophagus in clinical practice. Endoscopy 2013. PMID: 24165812
7. Vahabzadeh B et al. Validation of the Prague C & M criteria for the endoscopic grading of Barrett's esophagus by gastroenterology trainees: a multicenter study. Gastrointestinal Endoscopy 2012. PMID: 22248595