PSI/PORT-Score: Pneumonie-Schweregradindex bei ambulant erworbener Pneumonie

Klinische Grundlagen

Der PSI/PORT-Score wurde entwickelt, um ein konkretes Problem zu lösen: Die Einweisungsrate bei ambulant erworbener Pneumonie variierte zwischen Kliniken und Regionen erheblich, was zu einem großen Teil daran lag, dass es Ärztinnen und Ärzten schwerfiel, den Schweregrad der Erkrankung bei Erstvorstellung einzuschätzen. Das Instrument wurde primär dazu konzipiert, Patientinnen und Patienten mit so niedrigem Mortalitätsrisiko zu identifizieren, dass eine ambulante Behandlung sicher ist, und nicht dazu, die am schwersten Erkrankten zu finden. Diese Unterscheidung ist wichtig für die Interpretation des Scores: Der PSI ist in erster Linie ein Instrument zum Ausschluss eines hohen Risikos und kein Triage-Werkzeug für die Intensivmedizin.

Berechnung des PSI/PORT-Scores

Die Berechnung erfolgt in zwei Schritten. Schritt 1 ist ein rasches Screening: Ist die Patientin bzw. der Patient jünger als 50 Jahre, hat keine der aufgeführten Komorbiditäten und keinen auffälligen Untersuchungsbefund, wird sie bzw. er ohne weitere Punkteberechnung direkt der Klasse I zugeordnet. Ist eine der Bedingungen nicht erfüllt, folgt Schritt 2, in dem die Punkte wie folgt summiert werden:

$$\text{PSI} = \text{Alter}$${\text{Geschlecht}} + 10 \cdot \text{Pflegeheim} + 30 \cdot \text{Neoplasie} + 20 \cdot \text{Lebererkrankung} + 10 \cdot (\text{Herzinsuffizienz} + \text{zerebrovaskuläre Erkrankung} + \text{Nierenerkrankung})PSI=AlterGeschlecht​+10⋅Pflegeheim+30⋅Neoplasie+20⋅Lebererkrankung+10⋅(Herzinsuffizienz+zerebrovaskula¨re Erkrankung+Nierenerkrankung) $$+ 20 \cdot \text{Bewusstseinsstörung} + 20 \cdot (\text{RR}$${\geq 30} + \text{SBP}{<90}) + 15 \cdot \text{Temp}{\text{abweichend}} + 10 \cdot \text{Puls}{\geq 125} $$+ 30 \cdot \text{pH}$${<7{,}35} + 20 \cdot (\text{BUN}{\geq 30} + \text{Na}{<130}) + 10 \cdot (\text{Glukose}{\geq 250} + \text{Hkt}{<30} + \text{PaO}_{2,<60} + \text{Pleuraerguss})

wobei $\text{Alter}_{\text{Geschlecht}} = \text{Alter}$ für Männer und $\text{Alter} - 10$ für Frauen gilt. Alle Variablen sind binär (0 oder 1), mit Ausnahme des Alters, das in direkten Jahresschritten Punkte ergibt. Die Risikoklassen sind wie folgt definiert: Klasse I über das Screening, Klasse II $\leq 70$ Punkte, Klasse III 71 bis 90, Klasse IV 91 bis 130, Klasse V $> 130$.

Die Derivationskohorte bestand aus 14.199 erwachsenen stationären Patientinnen und Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie in US-amerikanischen Krankenhäusern [1]. Die Regel wurde intern an 38.039 stationären Patientinnen und Patienten aus den Daten des Jahres 1991 sowie an 2.287 Patientinnen und Patienten (stationär und ambulant) in der prospektiven PORT-Kohorte validiert. Zielgröße des Modells war die 30-Tage-Mortalität. Die Mortalität in der Derivationskohorte betrug 0,1 bis 0,4 Prozent für Klasse I, 0,6 bis 0,7 Prozent für Klasse II und 0,9 bis 2,8 Prozent für Klasse III, mit signifikant ansteigendem Risiko für Klasse IV und V [1].

Interpretation in der Praxis

Der PSI ordnet Patientinnen und Patienten hinsichtlich der 30-Tage-Mortalität fünf Risikoklassen zu. Der klinische Nutzen liegt darin, dass die Klassen I bis III Patientinnen und Patienten identifizieren, bei denen eine ambulante Behandlung erwogen werden kann, vorausgesetzt, sie vertragen eine orale Medikation, haben eine zufriedenstellende Sauerstoffsättigung ohne zusätzliche Sauerstoffgabe und ein tragfähiges soziales Umfeld.

Klasse III ist die schwierigste Grenze. Eine Mortalität von bis zu 2,8 Prozent ist nicht zu vernachlässigen, und die Entscheidung über eine stationäre Aufnahme sollte gegen die häusliche Situation der Patientin bzw. des Patienten, die Fähigkeit zur oralen Einnahme und die Verfügbarkeit einer Nachsorge abgewogen werden. Für die Klassen IV und V ist eine stationäre Aufnahme indiziert. Bei Klasse V sollte zusätzlich ein Intensivbehandlungsbedarf erwogen werden, auch wenn der PSI nicht dafür konzipiert wurde, gerade den Bedarf an Intensivmedizin vorherzusagen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In einer prospektiven Kohortenstudie aus Melbourne mit 392 Patientinnen und Patienten, die sich mit ambulant erworbener Pneumonie in der Notaufnahme vorstellten, wurde der PSI mit CURB, CURB-65 und dem revidierten ATS-Score verglichen [2]. Der PSI (Klasse IV und V) hatte eine Sensitivität von 83,3 Prozent für den kombinierten Endpunkt Tod und/oder Bedarf an Beatmung oder Katecholamintherapie, was mit CURB vergleichbar, aber niedriger als beim modifizierten BTS-Score (94,3 Prozent) war. Der PSI sagte die Mortalität gut voraus, den Bedarf an Intensivbehandlung jedoch schlechter, was bestätigt, dass die Stärke des Instruments in der Mortalitätsprädiktion liegt und nicht darin, Patientinnen und Patienten zu identifizieren, die eine Intensivstation benötigen [2].

Eine große internationale Vergleichsstudie führte Daten aus sechs Pneumoniekohorten mit insgesamt 13.874 Patientinnen und Patienten zusammen, von denen 7,5 Prozent verstarben [3]. Eine modifizierte Version des PSI (PSI-HR) mit angepassten Schwellenwerten zur besseren Identifikation von Hochrisikopatientinnen und -patienten erreichte eine AUROC von 0,82 für die 30-Tage-Mortalität, verglichen mit 0,77 für CURB-65. Der PSI-HR hatte bei allen Schwellenwerten eine höhere Sensitivität als CURB-65 und identifizierte eine Niedrigrisikogruppe mit geringerer Mortalität (1,6 Prozent gegenüber 2,2 Prozent). Dies bestätigt, dass der PSI im unteren Teil des Schweregradspektrums, wofür er konzipiert wurde, ein überlegenes Diskriminationsvermögen besitzt [3].

Bei der externen Validierung an 1.181 Patientinnen und Patienten mit COVID-19-Pneumonie in Katar erreichte der PSI eine AUC von 0,83 für die 30-Tage-Mortalität, vergleichbar mit CURB-65 (AUC 0,78) [4]. Die Kalibrierung war jedoch sehr schlecht: Die Mortalität in der PSI-Klasse I betrug in dieser Kohorte 22,2 Prozent, verglichen mit 0,1 bis 0,4 Prozent in der Derivationskohorte. Dies zeigt, dass der PSI nicht unverändert auf COVID-19-Populationen übertragen werden kann, deren Mortalitätsmuster sich grundlegend von dem der bakteriellen ambulant erworbenen Pneumonie unterscheidet. Für die Vorhersage des Bedarfs an intensivmedizinischen Maßnahmen schnitt der PSI (AUC 0,70) schlechter ab als CURB-65 (AUC 0,78) [4].

Einschränkungen

Das Alter dominiert den Score. Bei einem Mann entspricht das Alter direkt der Punktzahl, sodass ein 80-jähriger Mann ohne Komorbidität und mit normalen Laborwerten in Klasse IV (80 Punkte) eingestuft wird und allein aufgrund des Alters die Schwelle zur stationären Aufnahme erreicht. Dies kann zu unnötigen stationären Aufnahmen älterer Patientinnen und Patienten führen, denen es klinisch gut geht. Frauen erhalten einen Abzug von 10 Punkten für das Geschlecht, was dem teilweise entgegenwirkt, aber eine grobe Anpassung darstellt, die tatsächliche geschlechtsspezifische Unterschiede in der Mortalität nicht widerspiegelt.

Der PSI erfordert für die vollständige Berechnung eine große Zahl von Laborvariablen: arterieller pH, BUN (Blutharnstoff-Stickstoff), Natrium, Glukose, Hämatokrit und PaO2 sowie eine Röntgenaufnahme bei Verdacht auf Pleuraerguss. Dadurch ist das Instrument in der hausärztlichen Versorgung oder bei der Akutbeurteilung, wenn Laborergebnisse nicht sofort vorliegen, weniger praktikabel. CURB-65, das nur Harnstoff und fünf klinische Variablen erfordert, ist in der Akutsituation oft besser durchführbar, auch wenn der PSI die bessere Diskrimination aufweist [3].

Das Instrument ist nicht validiert für immunsupprimierte Patientinnen und Patienten, für nosokomiale Pneumonie oder für Aspiration. Eine neoplastische Erkrankung ergibt 30 Punkte, was die Punktzahl erheblich in die Höhe treiben kann, doch das Instrument berücksichtigt weder die Art der Malignität noch die Behandlungsphase oder den Grad der Immunsuppression.

Der PSI sagt die Mortalität voraus, nicht den Bedarf an Intensivbehandlung. Eine Patientin bzw. ein Patient der Klasse III kann ein normales Mortalitätsrisiko haben und dennoch wegen respiratorischer Unterstützung eine Intensivstation benötigen. Die ATS/IDSA-Kriterien für die schwere Pneumonie ergänzen den PSI daher, wenn es um die Frage geht, ob intensivmedizinische Versorgung erforderlich ist, und nicht darum, ob eine stationäre Aufnahme nötig ist.

Quellen

1. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-50. PMID: 8995086
2. Buising KL, Thursky KA, Black JF, et al. A prospective comparison of severity scores for identifying patients with severe community acquired pneumonia: reconsidering what is meant by severe pneumonia. Thorax. 2006;61(5):419-424. PMID: 16449258
3. Barlas RS, Clark AB, Loke YK, et al. Comparison of the prognostic performance of the CURB-65 and a modified version of the pneumonia severity index designed to identify high-risk patients using the International Community-Acquired Pneumonia Collaboration Cohort. Respir Med. 2022;200:106884. PMID: 35767924
4. Elmoheen A, Abdelhafez I, Salem W, et al. External Validation and Recalibration of the CURB-65 and PSI for Predicting 30-Day Mortality and Critical Care Intervention in Multiethnic Patients with COVID-19. Int J Infect Dis. 2021;108:108-116. PMID: 34416403