Psoriasis Area and Severity Index (PASI)

Klinischer Hintergrund

Der PASI wurde entwickelt, um Schweregrad und Ausdehnung der Plaque-Psoriasis reproduzierbar zu quantifizieren, und erfüllt heute zwei getrennte Funktionen: zum einen als absolutes Maß bei Baseline, um zu beurteilen, ob eine systemische oder biologische Therapie indiziert ist, zum anderen als Verlaufsmaß, um das Therapieansprechen im Zeitverlauf zu verfolgen. Der Score beruht auf der Kombination von drei klinischen Zeichen (Erythem, Induration, Schuppung), die pro Körperregion graduiert und mit dem Anteil der betroffenen Fläche der jeweiligen Region multipliziert werden. Die Gewichtung der Regionen entspricht dem jeweiligen Anteil an der gesamten Körperoberfläche.

Das Instrument ist nicht als diagnostisches Werkzeug konzipiert und sagt nichts über die subjektiven Beschwerden oder die Lebensqualität der Patientin oder des Patienten aus. Seine Stärke liegt darin, dass es eine strukturierte, halbquantitative Einschätzung liefert, die wiederholt und im Zeitverlauf verglichen werden kann und die der etablierte Endpunkt in klinischen Studien zur systemischen Psoriasistherapie ist.

Berechnung des PASI

Der PASI wird berechnet, indem vier Körperregionen (Kopf, obere Extremitäten, Rumpf, untere Extremitäten) getrennt beurteilt werden. Innerhalb jeder Region werden drei Zeichen auf einer 5-stufigen Skala (0 bis 4) und die betroffene Fläche auf einer 7-stufigen Skala (0 bis 6) graduiert. Die drei Zeichen (Erythem, Induration, Schuppung) werden summiert und mit dem Flächenscore multipliziert, anschließend wird die Summe mit einem regionsspezifischen Faktor gewichtet, der den Anteil der Region an der gesamten Körperoberfläche abbildet:

$$\text{PASI} = 0{,}1 \times (E_k + I_k + D_k) \times A_k + 0{,}2 \times (E_{\text{oE}} + I_{\text{oE}} + D_{\text{oE}}) \times A_{\text{oE}} + 0{,}3 \times (E_r + I_r + D_r) \times A_r + 0{,}4 \times (E_{\text{uE}} + I_{\text{uE}} + D_{\text{uE}}) \times A_{\text{uE}}$$

Dabei sind $E$, $I$ und $D$ Erythem, Induration bzw. Desquamation (Schuppung) (0 bis 4) und $A$ der Anteil der betroffenen Fläche (0 bis 6). Die Indizes bezeichnen den Kopf ($k$), die oberen Extremitäten ($\text{oE}$), den Rumpf ($r$) und die unteren Extremitäten ($\text{uE}$). Der Index reicht von 0 (keine Erkrankung) bis 72 (maximaler Befall der gesamten Haut mit maximalem Schweregrad aller Zeichen).

Die Ableitungskohorte bestand aus 27 Patienten mit schwerer chronischer generalisierter Psoriasis, die in einer Dosisfindungsstudie in Uppsala mit dem Retinoid Ro 10-9359 behandelt wurden [1]. Der PASI wurde als Instrument zur Messung des Therapieansprechens in genau dieser Studie konstruiert und ist seither zum De-facto-Standard geworden, auf den sich alle nachfolgenden Studien zur systemischen Psoriasistherapie beziehen.

Interpretation in der Praxis

Der absolute PASI-Wert bei Baseline liefert eine grobe Einschätzung von Ausdehnung und Schweregrad der Erkrankung, es fehlen jedoch etablierte, allgemein akzeptierte Grenzwerte dafür, was als leichte, mittelschwere bzw. schwere Psoriasis gilt. In klinischen Leitlinien und Studiendokumenten wird zur Definition des Schweregrads häufig eine Kombination aus PASI, Körperoberfläche (BSA) und Physician Global Assessment (PGA) verwendet statt des PASI allein.

Der PASI wird in der klinischen Praxis vor allem als Verlaufsmaß eingesetzt. PASI 75, PASI 90 und PASI 100 geben den Anteil der Verbesserung gegenüber Baseline an und sind die in klinischen Studien verwendeten Endpunkte:

Eine systematische Auswertung von Leitlinien für die klinische Praxis zeigte jedoch, dass PASI 100 in Leitlinien für den klinischen Alltag kaum erwähnt wird und im Wesentlichen ein Forschungsmaß ist [2]. In der klinischen Tätigkeit ist der absolute PASI-Wert oft praktikabler als die prozentuale Veränderung, insbesondere bei der Verlaufskontrolle von Patientinnen und Patienten unter biologischer Therapie.

Eine japanische Studie an 235 Patienten unter biologischer Therapie (3526 Beobachtungen über bis zu 288 Wochen) fand, dass der PASI mäßig mit dem Lebensqualitätsmaß DLQI korrelierte (Spearman $r = 0{,}57$, $p < 0{,}001$) [3]. Ein absoluter PASI-Wert von ≤2,2 war mit einer DLQI-Remission (DLQI 0/1) assoziiert, mit einer AUC von 0,81. Von den Patienten, die PASI 100 erreichten, erreichten 82,6 % auch DLQI 0/1. Dies deutet darauf hin, dass ein niedriger Absolutwert, eher als eine bestimmte prozentuale Verbesserung, am besten dem Erleben der Krankheitskontrolle durch die Patienten entspricht.

Validierung und Testgüte

Da der PASI kein Risikoprädiktionsmodell ist, gibt es keine C-Statistik und keine Kalibrierung im herkömmlichen Sinn. Die Leistung des Instruments betrifft stattdessen die Inter- und Intraraterreliabilität, also wie gut verschiedene Beurteilende übereinstimmen und wie reproduzierbar die Beurteilung einer einzelnen Person ist.

In einer prospektiven Studie an 120 Patienten mit Plaque-Psoriasis, in der drei formal geschulte Dermatologen den PASI unabhängig voneinander anhand von Ganzkörperfotografien berechneten, wurde eine Interrater-ICC von 0,90 und eine Intrarater-ICC von 0,88 berichtet, mit einer mittleren absoluten Differenz von 3,3 Punkten zwischen den Beurteilenden und 2,2 Punkten zwischen den Messzeitpunkten derselben beurteilenden Person [4]. Die höchste Übereinstimmung fand sich bei der Beurteilung der betroffenen Fläche (BSA), die niedrigste ICC bei Schuppung und Induration. Da der Flächenscore in der Formel als Multiplikator wirkt, können kleine Abweichungen bei der Flächenschätzung große Abweichungen im Gesamtscore verursachen.

In einer weiteren Studie, die im klinischen Alltag statt anhand von Fotografien durchgeführt wurde, beurteilten fünf Kliniker unabhängig voneinander 34 Patienten in einem Psoriasiszentrum, mit einer Interobserver-ICC von 0,80 (95-%-KI 0,71 bis 0,88) [5]. Dies ist niedriger als in der kontrollierten fotobasierten Studie und spiegelt die erhöhte Variabilität wider, die bei der Live-Beurteilung in einer ausgelasteten Klinik entsteht.

Eine vergleichende Studie zu PGA×BSA gegenüber dem PASI zeigte, dass die Korrelation zwischen den beiden Maßen bei leichter Psoriasis am niedrigsten ($r = 0{,}51$) und bei schwerer Psoriasis am höchsten ($r = 0{,}86$) war [6]. Das unterstreicht, dass der PASI bei geringer Krankheitsausprägung weniger sensitiv für Veränderungen ist, da einzelne Plaques für die Patientin oder den Patienten klinisch bedeutsam sein können, ohne den PASI-Wert nennenswert zu beeinflussen.

Einschränkungen

Der PASI gilt für die Plaque-Psoriasis und ist für andere Psoriasisphänotypen wie Psoriasis guttata, pustulöse oder erythrodermatische Psoriasis nicht validiert. Bei der Erythrodermie ist praktisch die gesamte Hautoberfläche befallen, was einen maximalen Flächenscore ergibt, der die Variation im Schweregrad der Zeichen nicht in sinnvoller Weise erfasst.

Der absolute PASI-Wert ist ohne Kenntnis der Baseline schwer zu interpretieren, und ein PASI-75-Ansprechen von einer Baseline von 30 ergibt ein anderes klinisches Ergebnis als PASI 75 von einer Baseline von 10. Das Verlaufsmaß (PASI 75/90/100) setzt daher voraus, dass die Baseline bekannt und korrekt dokumentiert ist, was im klinischen Alltag häufig fehlt.

Die Gewichtung der Körperregionen bildet die Verteilung der Körperoberfläche ab, gewichtet aber funktionell besonders beeinträchtigende Lokalisationen wie palmoplantare Region, Genitalregion oder Kopfhaut nicht zusätzlich, obwohl dort auch ein begrenzter Befall große klinische Bedeutung haben kann. Eine Patientin oder ein Patient mit isolierter palmoplantarer Psoriasis kann trotz deutlicher Funktionseinschränkung einen sehr niedrigen PASI haben.

Die Interobservervariabilität ist nicht zu vernachlässigen. In fotobasierten Studien mit geschulten Beurteilenden liegt die ICC bei etwa 0,88 bis 0,90, im klinischen Alltag sinkt sie jedoch auf etwa 0,80. Unterschiede von bis zu 3 Punkten zwischen Beurteilenden sind nicht ungewöhnlich und können die Beurteilung des Therapieansprechens beeinflussen, insbesondere bei niedrigen Baseline-Werten.

PASI 100 als Endpunkt wurde als für die klinische Praxis zu streng kritisiert, da eine vollständige Erscheinungsfreiheit der Haut nicht immer ein realistisches Ziel ist, und er wird in klinischen Leitlinien kaum erwähnt [2]. PASI 90 ist das praktikablere Ziel in der klinischen Tätigkeit.

Quellen

1. Fredriksson T, Pettersson U. Severe psoriasis: oral therapy with a new retinoid. Dermatologica 1978;157(4):238-244. PMID: 357213
2. Belinchón Romero I, Dauden E, Ferrándiz Foraster C et al. PASI 100 response rates in moderate to severe psoriasis: a systematic literature review and analysis of clinical practice guidelines. J Dermatolog Treat 2022;33(3):1661-1669. PMID: 33615959
3. Nishida E, Morita A. The required absolute PASI score to achieve DLQI remission. J Dermatol 2025;52(5):488-492. PMID: 40135780
4. Fink C, Alt C, Uhlmann L et al. Intra- and interobserver variability of image-based PASI assessments in 120 patients suffering from plaque-type psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018;32(8):1314-1319. PMID: 29569769
5. Cabrera S, Chinniah N, Lock N et al. Inter-observer reliability of the PASI in a clinical setting. Australas J Dermatol 2015;56(2):100-102. PMID: 25753553
6. Gold LS, Hansen JB, Patel D et al. PGA×BSA composite versus PASI: Comparison across disease severities and as therapeutic response measure for Cal/BD foam in plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2020;83(1):131-138. PMID: 32430142