PUQE-Score für Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft

Klinischer Hintergrund

Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft (NVP) treten bei bis zu 80 % der Schwangeren auf und reichen von leicht störenden Beschwerden bis zur stark beeinträchtigenden Hyperemesis gravidarum (HG) mit Gewichtsverlust, Dehydratation und Elektrolytstörungen. Der Schweregrad ist bei einem einzelnen Behandlungskontakt schwer objektiv zu beurteilen, und ohne eine strukturierte Erfassung hängt die Graduierung von der Wahrnehmung der Patientin und der jeweiligen Einrichtung ab. Der PUQE-Score deckt diesen Bedarf: Er quantifiziert die Schwere der Symptome über ein Zeitfenster von 24 Stunden, sodass Entscheidungen über Therapieeskalation, Verlaufskontrolle oder Einweisung in die stationäre Versorgung auf einer einheitlichen Grundlage getroffen werden können.

Das Instrument hat zudem einen forschungsbezogenen Zweck. Da klinische Studien zu antiemetischen Behandlungen bei NVP einen standardisierten Endpunkt benötigen, gehört der PUQE zu den am häufigsten verwendeten Instrumenten, um das Therapieansprechen im Zeitverlauf zu messen [1,5].

Berechnung des PUQE

Der PUQE ist die Summe von drei selbst eingeschätzten Teilpunktwerten, die jeweils von 1 bis 5 graduiert werden:

$$\text{PUQE} = S_{\text{Übelkeit}} + S_{\text{Erbrechen}} + S_{\text{Würgen}}$$

dabei gibt $S_{\text{Übelkeit}}$ die Anzahl der Stunden mit Übelkeit in den letzten 24 Stunden an (1 = überhaupt nicht, 2 = eine Stunde oder weniger, 3 = zwei bis drei Stunden, 4 = vier bis sechs Stunden, 5 = mehr als sechs Stunden), $S_{\text{Erbrechen}}$ die Anzahl der Erbrechensepisoden (1 = keine, 2 = ein bis zwei, 3 = drei bis vier, 4 = fünf bis sechs, 5 = sieben oder mehr) und $S_{\text{Würgen}}$ die Anzahl der Episoden mit trockenem Würgen (gleiche Skala wie für das Erbrechen). Der Gesamtscore reicht damit von 3 bis 15.

Das Instrument wurde von Koren und Mitarbeitenden im Motherisk-Programm am Hospital for Sick Children in Toronto entwickelt und 2002 veröffentlicht [1]. Ziel war es, den bisherigen Goldstandard, den Rhodes-Score, zu ersetzen, der acht Fragen umfasst und für die klinische Anwendung als zu umständlich galt. Die Autoren wählten drei Fragen aus, die zusammen den Rhodes-Gesamtscore am besten abbildeten: Dauer der Übelkeit, Anzahl der Erbrechensepisoden und Anzahl der Episoden mit trockenem Würgen. In der Derivationsstudie korrelierte der PUQE mit dem Rhodes-Score mit $r = 0{,}904$ ($p < 0{,}0001$), und die Verteilung der Patientinnen auf die Schweregrade unterschied sich zwischen den beiden Instrumenten nicht. Bei der Nachuntersuchung nach einer Woche korrelierte die Veränderung des PUQE mit der Veränderung des Rhodes-Scores mit $r = 0{,}95$ ($p < 0{,}0001$) [1].

Interpretation in der Praxis

Der Gesamtscore wird in drei Bereiche eingeteilt. Die Bereiche geben die Schwere der Symptome an, legen aber nicht automatisch eine Behandlungsstufe fest; sie müssen zusammen mit klinischen Zeichen einer Dehydratation, dem Gewichtsverlust, dem Elektrolytstatus und der Fähigkeit, die orale Zufuhr bei sich zu behalten, interpretiert werden.

Eine Patientin, die sich unter Behandlung bessert, sollte einen Rückgang des PUQE-Scores zeigen. In der finnischen Kohorte stationärer Patientinnen sank der mittlere Score zwischen Aufnahme und Entlassung von höheren auf niedrigere Werte, und die Abnahme korrelierte mit einer verbesserten körperlichen Lebensqualität [3]. In der norwegischen Validierung sank der Median bei der Entlassung von 13 auf 6 [2]. Damit eignet sich der Score, um das Therapieansprechen objektiv zu verfolgen, und nicht nur für eine einmalige Beurteilung.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Nach der Derivation in der kanadischen Kohorte [1] wurde der PUQE in mehreren unabhängigen Populationen validiert.

Die norwegische prospektive Kohortenstudie (Birkeland et al., 2015) umfasste 38 wegen HG stationär aufgenommene Frauen und 31 gesunde schwangere Kontrollen [2]. Der Median des PUQE betrug 13 (95-%-KI 11-14) in der HG-Gruppe gegenüber 7 (95-%-KI 5-8) in der Kontrollgruppe ($p < 0{,}001$). Der PUQE war invers mit der gesamten Energiezufuhr ($r = -0{,}5$, $p < 0{,}001$) und mit der Lebensqualität ($r = -0{,}681$, $p < 0{,}001$) korreliert. Die interne Konsistenz war mit einem Cronbach-Alpha von 0,846 gut [2].

Eine finnische prospektive Kohortenstudie (Laitinen et al., 2022) umfasste 95 wegen HG am Universitätsklinikum Turku stationär aufgenommene Frauen [3]. Frauen mit schlechterer körperlicher Lebensqualität wurden bei der Aufnahme häufiger einer höheren PUQE-Kategorie zugeordnet (erste Aufnahme adjustierte OR 1,09; 95-%-KI 1,03-1,16), und bei der Entlassung besserte sich der Score signifikant. Eine schwere Ketonurie (+++ gegenüber keinen Ketonen) war bei der ersten Aufnahme mit einer höheren PUQE-Kategorie assoziiert (adjustierte OR 16,0; 95-%-KI 1,44-177,82), was den Zusammenhang des Scores mit objektiven Schweregradmaßen stützt [3].

Eine türkische Validitätsstudie (Yilmaz et al., 2022) fand eine Einfaktorstruktur, die 66 % der Varianz erklärte, mit einem Cronbach-Alpha von 0,75 und Item-Gesamtkorrelationen zwischen 0,75 und 0,85 [4]. In der norwegischen Kohorte wurden keine Decken- oder Bodeneffekte hinsichtlich des höchsten Scores festgestellt; ein gewisser Bodeneffekt zeigte sich jedoch bei 19 % der Kontrollen mit dem niedrigsten Score [2].

Der PUQE-24, der die letzten 24 Stunden abdeckt, ist die häufigste Anwendung, das Instrument wurde aber auch für ein 12-Stunden-Fenster und für das gesamte erste Trimenon validiert [3]. Der Rechner verwendet die 24-Stunden-Version.

Einschränkungen

Der PUQE ist ein Selbstbeurteilungsinstrument und erfasst nur Symptome innerhalb eines 24-Stunden-Fensters. Er misst Dehydratation, Gewichtsverlust, Elektrolytstörungen oder Ketonurie nicht direkt und kann daher die klinische Beurteilung der HG nicht ersetzen. Eine Patientin mit mittlerem PUQE-Score, aber deutlichem Gewichtsverlust und Unfähigkeit, die orale Zufuhr bei sich zu behalten, kann eine stationäre Behandlung benötigen, obwohl der Score nicht im höchsten Bereich liegt.

Der Score erfasst auch andere wichtige Dimensionen der NVP nicht, etwa die Auswirkungen auf Lebensqualität und psychosoziale Funktion; hierfür gibt es separate Instrumente. Bei der Verlaufskontrolle unter Behandlung sollte der Score zur eigenen Wahrnehmung der Besserung durch die Patientin in Beziehung gesetzt werden, insbesondere bei Messungen nach einer stationären Aufnahme, bei der körperliche und psychische Lebensqualität nicht immer vollständig übereinstimmen [3].

Ein Erinnerungsbias ist eine mögliche Fehlerquelle: Eine Studie hat gezeigt, dass Frauen, die den PUQE retrospektiv für das erste Trimenon einschätzen, ihre Symptomlast im Vergleich zu dem, was Tagebuchinstrumente zeigten, tendenziell überschätzen [vgl. Laitinen et al., 2023, PMID 36495300]. Für den klinischen Gebrauch wird dieses Problem dadurch gemindert, dass sich der Rechner auf die letzten 24 Stunden bezieht, doch bleibt es dabei, dass der Score bei stark erschöpften Patientinnen mit Vorsicht zu interpretieren ist.

Quellen

1. Koren G et al. Motherisk-PUQE (pregnancy-unique quantification of emesis and nausea) scoring system for nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(5 Suppl):S228-31. PMID: 12011891
2. Birkeland E et al. Norwegian PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and nausea) identifies patients with hyperemesis gravidarum and poor nutritional intake: a prospective cohort validation study. PLoS One. 2015;10(4):e0119962. PMID: 25830549
3. Laitinen L et al. Usability of Pregnancy-Unique Quantification of Emesis questionnaire in women hospitalised for hyperemesis gravidarum: a prospective cohort study. BMJ Open. 2022;12(5):e058364. PMID: 35589345
4. Yilmaz T et al. Psychometric properties of the Pregnancy-Unique Quantification of Emesis (PUQE-24) Scale. J Obstet Gynaecol. 2022;42(6):1739-1745. PMID: 35253594
5. Tsakiridis I et al. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy: Synthesis of National Guidelines. Obstet Gynecol Surv. 2019;74(3):161-169. PMID: 31634919