RACE-Skala beim Schlaganfall (Verschluss großer Gefäße)

Klinische Grundlagen

Die RACE-Skala schließt eine spezifische Lücke in der präklinischen Schlaganfallversorgung: Sie soll klären, ob bei einer Patientin bzw. einem Patienten mit wahrscheinlichem akutem Schlaganfall ein Großgefäßverschluss (LVO) im vorderen Stromgebiet vorliegt und somit eine Thrombektomie in Betracht kommt. Die Entscheidung muss vom Rettungsdienstpersonal getroffen werden, bevor der Patient die Klinik erreicht, und sie bestimmt, ob der Transport direkt in ein Thrombektomiezentrum oder in die nächstgelegene Stroke Unit erfolgt. Da die Thrombektomie nur an bestimmten Einrichtungen durchgeführt wird und ihre Wirkung stark zeitabhängig ist, ist ein rasches und zuverlässiges präklinisches Screening entscheidend. Die RACE-Skala ist so konzipiert, dass geschultes Rettungsdienstpersonal sie innerhalb weniger Minuten anwenden kann, und beruht auf den fünf NIHSS-Items mit dem höchsten prädiktiven Wert für einen LVO.

Berechnung der RACE-Skala

Die RACE-Skala ist die Summe aus fünf Teilpunktwerten:

$$\text{RACE} = \text{Fazialisparese} + \text{Armmotorik} + \text{Beinmotorik} + \text{Kopf- und Blickdeviation} + \text{Aphasie/Agnosie}$$

Der Punktebereich reicht von 0 bis 9. Die einzelnen Teilpunktwerte:

Die Aphasie wird bei rechtsseitiger und die Agnosie bei linksseitiger Hemiparese beurteilt, da damit der dominanzspezifische Schweregrad erfasst werden soll, der mit der betroffenen ischämischen Hemisphäre zusammenhängt.

Die Skala wurde von Pérez de la Ossa und Mitarbeitenden am Hospital Universitari Germans Trias i Pujol in Barcelona entwickelt. Zunächst wurde eine retrospektive Kohorte von 654 Patientinnen und Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall analysiert, um zu ermitteln, welche NIHSS-Items einen LVO am besten vorhersagen [1]. Anschließend wurde die Skala prospektiv im Einsatz vor Ort von geschultem Rettungsdienstpersonal bei 357 konsekutiven Patientinnen und Patienten validiert, die in ein ergänzendes Schlaganfallzentrum transportiert wurden. Der LVO wurde mittels transkranieller Dopplersonographie, CT-Angiographie oder MR-Angiographie definiert und lag bei 76 Patientinnen und Patienten (21 %) vor. RACE korrelierte stark mit der NIHSS (r = 0,76) und diskriminierte mit einer AUC von 0,82 gut, vergleichbar mit der NIHSS (AUC 0,85) [1].

Interpretation in der Praxis

Der Schwellenwert für den Verdacht auf einen Großgefäßverschluss ist RACE $\geq 5$. In der Entwicklungskohorte ergab dieser Grenzwert eine Sensitivität von 0,85 und eine Spezifität von 0,68 bei einem negativen prädiktiven Wert (NPV) von 0,94 [1]. Der hohe NPV ist klinisch am wichtigsten: Bei einem RACE-Wert unter 5 ist die Wahrscheinlichkeit für einen LVO sehr gering, und der Transport sollte in die nächstgelegene Stroke Unit zur intravenösen Thrombolyse und gegebenenfalls zur Sekundärverlegung erfolgen. Bei einem RACE-Wert $\geq 5$ sollte ein Direkttransport in ein Thrombektomiezentrum erwogen werden, wobei zu beachten ist, dass der positive prädiktive Wert (PPV) in der Originalkohorte lediglich 0,42 betrug, was bedeutet, dass in dieser Gruppe ein erheblicher Anteil falsch positiver Fälle enthalten ist.

In der vietnamesischen Validierungskohorte, in der Patientinnen und Patienten mit intrazerebraler Blutung ausgeschlossen wurden, stieg der PPV bei demselben Schwellenwert auf 0,67 [3]. Bei RACE $\geq 5$ wurden 80 % der Patientinnen und Patienten erfasst, die später eine Thrombektomie erhielten. In der Subgruppenanalyse war die Testgüte im frühen Zeitfenster von 0 bis 6 Stunden (AUC 0,79, Sensitivität 0,74) etwas höher als im Zeitfenster von 6 bis 24 Stunden (AUC 0,75, Sensitivität 0,65), bei unveränderter Spezifität [3].

In der Praxis kann der Schwellenwert an die lokalen Gegebenheiten angepasst werden. In Regionen mit kurzer Transportzeit zu einem Thrombektomiezentrum kann ein niedrigerer Schwellenwert gerechtfertigt sein, um das Risiko zu minimieren, einen LVO zu übersehen, während ein höherer Schwellenwert geeignet sein kann, wenn die Transportzeit lang ist und das Risiko eines unnötigen Transports schwerer wiegt [3].

Validierung und Testgüte

In der größeren externen Validierungsstudie von Nguyen und Mitarbeitenden, einer prospektiven Kohorte in den Niederlanden mit 2007 Patientinnen und Patienten, von denen 158 (7,9 %) einen LVO hatten, zählte RACE zu den beiden am besten funktionierenden von sieben verglichenen Skalen (zusammen mit LAMS) [2]. Die Genauigkeit (Accuracy) der Skala lag zwischen 0,79 und 0,89, die Sensitivität sank jedoch im präklinischen Einsatz auf 38 bis 62 % und die Spezifität auf 80 bis 93 %. Dies spiegelt wider, dass die Testgüte abnimmt, wenn weniger qualifiziertes Personal die Skala anwendet und die LVO-Prävalenz in einer unselektierten Schlaganfallpopulation niedriger ist. Die Studie hebt auch die Durchführbarkeit (Feasibility) hervor: RACE konnte für 78 bis 88 % der Notfälle rekonstruiert werden, was bei der Implementierung zu berücksichtigen ist [2].

In der vietnamesischen Kohorte mit 318 Patientinnen und Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall betrug die AUC 0,767 (95 %-KI 0,71 bis 0,82) bei RACE $\geq 5$, mit einer Sensitivität von 0,68 und einer Spezifität von 0,79 [3]. Diese Werte liegen auf dem Niveau früherer Berichte, unter anderem aus dem SITS-ISR-Register (AUC 0,755) sowie aus amerikanischen und spanischen Daten (AUC 0,72 bzw. 0,77) [3].

Ein systematischer Review mit Metaanalyse von 43 Studien ergab, dass die Sensitivität bei RACE $\geq 5$ je nach Population und Anwendenden zwischen 0,69 und 0,86 variierte [4]. Die Autorinnen und Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Sensitivität nicht ausreicht, damit RACE allein als diagnostischer Test dienen kann, was unterstreicht, dass die Skala ein Triage-Instrument und kein diagnostisches Instrument ist.

Die RACECAT-Studie, die Patientinnen und Patienten mit RACE $\geq 5$ randomisiert dem Direkttransport in ein Thrombektomiezentrum oder dem Transport in die nächstgelegene lokale Stroke Unit zuteilte, liefert Kontext dafür, wie die Skala in realen Versorgungssystemen eingesetzt wird [5]. Eine Substudie von RACECAT zeigte, dass die lokale Krankenhausorganisation das Outcome beeinflusste: Der Direkttransport in ein Thrombektomiezentrum war vorteilhafter, wenn die zugewiesene lokale Stroke Unit ein Telestroke-Zentrum war oder eine längere Door-to-Needle-Zeit hatte [5]. Dies weist darauf hin, dass der RACE-Schwellenwert zusammen mit den lokalen Versorgungsstrukturen interpretiert werden muss.

Einschränkungen

Die RACE-Skala wurde für den anterioren Großgefäßverschluss entwickelt und ist für die hintere Zirkulation nicht validiert. Schlaganfälle im hinteren Stromgebiet können gekreuzte oder atypische Symptombilder verursachen, die die Skala nicht erfasst, und Patientinnen und Patienten mit beispielsweise isoliertem vertebrobasilärem Verschluss können trotz schwerer Pathologie einen niedrigen Punktwert erhalten.

Die Skala kann einen ischämischen Schlaganfall nicht von einer intrazerebralen Blutung unterscheiden. Patientinnen und Patienten mit Blutung können dieselben neurologischen Defizite aufweisen wie Patientinnen und Patienten mit LVO und damit einen hohen RACE-Wert erhalten. In der RACECAT-Studie wurde festgestellt, dass Patientinnen und Patienten mit hämorrhagischem Schlaganfall und hohem RACE-Wert, die direkt in ein Thrombektomiezentrum transportiert wurden, funktionell schlechtere Outcomes hatten, als wenn sie zunächst in eine lokale Stroke Unit transportiert worden wären [3]. Dies unterstreicht, dass RACE die neuroradiologische Bildgebung nicht ersetzt und dass ein Transport allein auf Grundlage des klinischen Screenings mit Risiken verbunden ist.

Der niedrige PPV in der Originalpopulation (0,42) bedeutet, dass gut die Hälfte der Patientinnen und Patienten mit RACE $\geq 5$ keinen LVO hat [1]. In Systemen, in denen der Direkttransport in ein Thrombektomiezentrum lange Fahrzeiten bedeutet, kann dies zu unnötigen Verlegungen und einer verzögerten intravenösen Thrombolyse führen. Die Testgüte verschlechtert sich zudem, wenn die Skala von Personal mit begrenzter neurologischer Erfahrung angewendet wird: In der niederländischen Kohorte lag die Sensitivität bei nur 38 % [2], was widerspiegelt, dass die Interrater-Variabilität bei der motorischen Untersuchung und der kognitiven Beurteilung erheblich ist. Schließlich korreliert RACE mit der NIHSS, ist ihr aber nicht gleichwertig, und die Skala sollte bei Ankunft in der Stroke Unit nicht als Ersatz für eine vollständige NIHSS-Beurteilung verwendet werden.

Quellen

1. Pérez de la Ossa N, Carrera D, Gorchs M, et al. Design and validation of a prehospital stroke scale to predict large arterial occlusion: the rapid arterial occlusion evaluation scale. Stroke. 2014;45(1):87-91. PMID: 24281224
2. Nguyen TTM, van den Wijngaard IR, Bosch J, et al. Comparison of prehospital scales for predicting large anterior vessel occlusion in the ambulance setting. JAMA Neurology. 2021;78(2):257-264. PMID: 33252631
3. Truong ATL, Tran HTM, Phan LD, et al. Predictive value of the prehospital RACE scale for large vessel occlusion in acute stroke patients. Cerebrovascular Diseases Extra. 2025;15(1):39-47. PMID: 39719132
4. Chehregani Rad I, Azimi A. Rapid arterial occlusion evaluation (RACE) tool in detecting large cerebral vessel occlusions; a systematic review and meta-analysis. Archives of Academic Emergency Medicine. 2024;12(1):e10. PMID: 38162382
5. Olive-Gadea M, Rodrigo-Gisbert M, Garcia-Tornel A, et al. Evaluating transport strategies and local hospital impact on stroke outcomes: a RACECAT trial substudy. Stroke: Vascular and Interventional Neurology. 2024;4(3):e001213. PMID: 41584490