Klinischer Hintergrund
Die präoperative Vorhersage einer hochgradigen azetabulären Knorpelschädigung (ALAD-Grad 3 bis 4) bei geplanter Hüftarthroskopie wegen femoroazetabulären Impingements oder Labrumläsion ist ein reales klinisches Problem. Die MR-Arthrografie (MRA), die Modalität, die vor einer Hüftarthroskopie am häufigsten zur Knorpelbeurteilung eingesetzt wird, hat gerade für die Delamination und die chondrolabrale Läsion eine sehr niedrige Sensitivität. In der Studie von Rajeev et al., die in der Ableitungsarbeit zitiert wird, lag die Sensitivität der MRA für Knorpelschäden bei 7 % bei einer Spezifität von 98 % und einer AUC von 0,52, was praktisch bedeutet, dass der Befund zur Identifikation von Patientinnen und Patienten mit Schaden nicht besser ist als der Zufall [1]. Konstantinidis et al. bestätigten dies in einer retrospektiven Nachuntersuchung von 227 operierten FAI-Patientinnen und -Patienten, bei denen die Sensitivität der MRA für die chondrale Delamination 6 % betrug und 85 % der Befunde falsch negativ waren [2]. Die mangelhafte Diagnostik ist problematisch, weil eine hochgradige Knorpelschädigung sowohl die Operationstechnik als auch die Rehabilitation beeinflusst. Wird eine Mikrofrakturierung erwogen, ist postoperativ eine Teilbelastung erforderlich, und eine prospektive Multicenterstudie zeigt, dass Patientinnen und Patienten mit hochgradiger azetabulärer Schädigung bei Labrumrefixation nach 2 Jahren schlechtere patientenberichtete Ergebnisse haben, unabhängig von der Methode der Knorpelbehandlung [3,4]. Ein einfacher klinischer Score, der unklare bildgebende Befunde ergänzen und die präoperative Patientenaufklärung sowie die Operationsplanung unterstützen kann, ist daher gerechtfertigt.
Berechnung des RAPID-Scores
Der RAPID-Score (Rapidly Assessed Predictor of Intraoperative Damage) ist ein Dreivariablenmodell, das auf Geschlecht, Tönnis-Grad und Cam-Deformität beruht:
Der Score reicht von 0 bis 5. Männliches Geschlecht ergibt 1 Punkt, weibliches 0. Tönnis-Grad 0 (keine radiologische Arthrose) ergibt 0 Punkte, Grad 1 ergibt 2 Punkte und Grad 2 ergibt 3 Punkte. Eine Cam-Deformität ist als Alphawinkel über 55° in der Dunn-Aufnahme definiert und ergibt 1 Punkt. Alle Variablen lassen sich aus einer präoperativen a.-p. Beckenübersichtsaufnahme und einer Dunn-Aufnahme bestimmen, also ohne weiterführende Bildgebung.
Die Ableitungskohorte bestand aus 652 primären Hüftarthroskopien, die an zwei Zentren mit hohem Operationsvolumen (Mayo Clinic, Rochester und Phoenix) zwischen Dezember 2007 und April 2017 durchgeführt wurden, entsprechend 614 Patientinnen und Patienten (390 Frauen, 224 Männer, mittleres Alter 33,2 Jahre, mittlerer BMI 26,9) [1]. Alle wurden wegen einer Labrumläsion (97 %) und/oder eines FAI (61 %) operiert. Der Endpunkt war eine intraoperativ nachgewiesene Schädigung ALAD-Grad 3 bis 4, die bei der Arthroskopie von erfahrenen Operateuren nach einer standardisierten Klassifikation dokumentiert wurde. Von den Patientinnen und Patienten hatten 298 eine hochgradige und 354 eine niedriggradige Schädigung, womit die a priori berechnete Anforderung von 252 Patientinnen und Patienten pro Gruppe für eine Power von 95 % bei einer Differenz von 15 % erfüllt war. Die Variablen des Modells wurden durch schrittweise multivariable logistische Regression mit dem Akaike-Informationskriterium (AIC) ausgewählt, um eine Überanpassung zu vermeiden. In der univariaten Analyse waren männliches Geschlecht (OR 3,11), Alter von 35 Jahren oder älter (OR 1,96), Cam-Deformität (OR 2,96) sowie Tönnis-Grad 1 (OR 4,14) bzw. Grad 2 (OR 9,29) signifikante Risikofaktoren, doch Alter und BMI wurden nicht in das endgültige Modell übernommen, da die AIC-Optimierung sie als ohne zusätzlichen Nutzen bewertete [1].
Interpretation in der Praxis
Der RAPID-Score wird in eine geschätzte Wahrscheinlichkeit für eine hochgradige azetabuläre Knorpelschädigung übersetzt. Das Risiko steigt monoton von etwa 10,5 % bei 0 Punkten auf etwa 88,0 % bei 5 Punkten [1]. Bei 5 Punkten betrug die Spezifität für eine hochgradige Schädigung in der Ableitungskohorte 99,1 %, was bedeutet, dass eine Patientin oder ein Patient mit der maximalen Punktzahl fast sicher eine schwere Knorpelschädigung hat.
Ein niedriger Score (0 bis 1) bedeutet ein Risiko unter etwa 20 % und sollte in der präoperativen Aufklärung als beruhigender Befund interpretiert werden: Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Mikrofrakturierung oder eine andere spezifische Knorpelbehandlung erforderlich wird, ist gering, und die geplante Maßnahme (Labrumrefixation, Cam- oder Pincer-Resektion) kann typischerweise wie geplant durchgeführt werden.
Ein hoher Score (4 bis 5) bedeutet ein Risiko von 65 bis 88 % und rechtfertigt eine operative Vorbereitung auf eine Knorpelschädigung: Die Operateurin oder der Operateur sollte Mikrofrakturinstrumente bereithalten, und die Patientin oder der Patient sollte über das Risiko einer postoperativen Teilbelastung und einer verlängerten Rehabilitation informiert werden.
Ein intermediärer Score (2 bis 3) entspricht einem Risiko von etwa 40 bis 60 % und ist die am schwersten zu interpretierende Situation. Hier sollte der Score als Ergänzung zu anderen verfügbaren Informationen gesehen werden, und bei unklaren MRT-Befunden kann er ein Argument dafür sein, sich nicht auf eine negative Bildgebung zu verlassen.
Validierung und Güte
Die prospektive Validierungskohorte bestand aus 167 primären Hüftarthroskopien, die unmittelbar nach dem Ableitungszeitraum (April 2017 bis Februar 2018) durchgeführt wurden, mit Daten, die bei der Erstellung des Modells nicht verfügbar waren [1]. Die AUC betrug 0,75 in der Ableitungskohorte und 0,76 in der Validierungskohorte, und der Unterschied war statistisch nicht signifikant (). Die Schadensrate pro Punktestufe war zwischen den Kohorten ähnlich (). Die Diskrimination war damit bei externer prospektiver Prüfung stabil.
Im Vergleich dazu unterscheidet sich der RAPID-Score von der MRA, für die Rajeev et al. eine AUC von 0,52 für die Erkennung von Knorpelschäden berichteten, also auf Zufallsniveau [1]. Konstantinidis et al. fanden eine Sensitivität von 6 % bei der 1,5-T-MRA mit 98 % Spezifität und einem negativen prädiktiven Wert von 27 % [2]. Der RAPID-Score bietet damit eine alternative, einfache und kostenlose Methode zur Risikostratifizierung, die für die Erkennung chondrolabraler Schäden besser abschneidet als die konventionelle MRA, wenn auch mit moderater Diskrimination.
Einschränkungen
Der RAPID-Score gilt für primäre Hüftarthroskopien bei FAI und Labrumläsion. Die Kohorte schloss frühere ipsilaterale Hüftoperationen und Patientinnen und Patienten ohne digital verfügbare Röntgenbilder aus, und die Ergebnisse lassen sich nicht auf Revisionseingriffe, Dysplasie ohne Impingement-Morphologie oder Patientinnen und Patienten mit bereits fortgeschrittener Arthrose (Tönnis-Grad 3) verallgemeinern.
Tönnis-Grad 2 machte nur einen relativ kleinen Anteil der Ableitungspopulation aus, und die Risikoschätzung bei 5 Punkten (88,0 %) beruht daher auf einer begrenzten Zahl von Beobachtungen, was zu breiteren Konfidenzintervallen führt, als die aggregierten Zahlen vermuten lassen.
Das Modell wurde an zwei Zentren mit hohem Operationsvolumen in den USA mit erfahrenen Operateuren entwickelt, die die ALAD-Graduierung konsequent dokumentierten. Es ist unklar, ob die Klassifikation zwischen Operateuren mit unterschiedlicher Erfahrung oder an anderen Kliniken gleich gut übereinstimmt.
Alter und BMI waren in der univariaten Analyse signifikant, wurden aber nicht in das Modell aufgenommen. Suarez-Ahedo et al. fanden in einer Querschnittsstudie an 1.502 Arthroskopien, dass ein höherer ALAD-Grad mit männlichem Geschlecht, höherem Alter und größerer Läsionsdichte korrelierte [5], was darauf hindeutet, dass das Alter einen eigenständigen Vorhersagewert haben kann, den das RAPID-Modell nicht erfasst. Eine junge Patientin oder ein junger Patient mit Cam-Deformität und Tönnis-Grad 1 erhält dieselbe Punktzahl wie eine ältere Person mit gleicher Morphologie, obwohl das Risiko bei der älteren Person höher ist.
Der Rechner gibt eine Wahrscheinlichkeit an, keine Sicherheit. Bei 5 Punkten beträgt die Spezifität 99,1 %, die Sensitivität ist jedoch moderat, und ein niedriger Score schließt eine hochgradige Schädigung nicht aus. Der RAPID-Score sollte allein nicht dazu veranlassen, auf bereitgehaltenes Instrumentarium zur Knorpelbehandlung zu verzichten.
Quellen
- Hevesi M et al. The Rapidly Assessed Predictor of Intraoperative Damage (RAPID) Score: An In-Clinic Predictive Model for High-Grade Acetabular Chondrolabral Disruption. Orthop J Sports Med. 2018;6(10):2325967118799068. PMID: 30302348
- Konstantinidis G et al. Poor Sensitivity of Magnetic Resonance Arthrography to Detect Hip Chondral Delamination: A Retrospective Follow-Up of 227 FAI-Operated Patients. Cartilage. 2021;12(2):162-168. PMID: 30674199
- Carreira DS et al. Acetabular Cartilage Lesions Predict Inferior Mid-Term Outcomes for Arthroscopic Labral Repair and Treatment of Femoroacetabular Impingement Syndrome. Arthroscopy. 2022;38(12):3152-3158. PMID: 35716988
- Hevesi M et al. Is Microfracture Necessary? Acetabular Chondrolabral Debridement/Abrasion Demonstrates Similar Outcomes and Survival to Microfracture in Hip Arthroscopy: A Multicenter Analysis. Am J Sports Med. 2019;47(7):1670-1678. PMID: 31091140
- Suarez-Ahedo C et al. Acetabular Chondral Lesions in Hip Arthroscopy: Relationships Between Grade, Topography, and Demographics. Am J Sports Med. 2017;45(11):2501-2506. PMID: 28590784