Klinischer Hintergrund

Die Pleurainfektion (Pleuraempyem oder komplizierter parapneumonischer Erguss) hat in prospektiven Kohorten eine Ein-Monats-Mortalität von bis zu 10 Prozent und eine 12-Monats-Mortalität von nahezu 20 Prozent. Gleichzeitig unterscheiden sich die Patientinnen und Patienten erheblich: Eine junge, sonst gesunde Person mit ambulant erworbenem Empyem hat eine völlig andere Prognose als eine ältere Patientin oder ein älterer Patient mit nosokomialer Infektion und eingeschränkter Nierenfunktion. Die Entscheidung, wie aggressiv vorzugehen ist, wann eine Drainage gelegt wird, ob eine intrapleurale Enzymtherapie erwogen werden soll und wann die Thoraxchirurgie hinzuzuziehen ist, fällt häufig früh, wenn das Bild noch unvollständig ist.

Der RAPID-Score wurde eigens entwickelt, um eine strukturierte Grundlage für die frühe Risikoeinschätzung zu bieten. Er ist kein therapeutisches Entscheidungsinstrument an sich, sondern ein prognostisches Werkzeug, das helfen soll, Patientinnen und Patienten mit niedrigem Letalitätsrisiko von denen zu unterscheiden, bei denen das Risiko erheblich ist und eine intensivierte Behandlung gerechtfertigt sein kann.

Berechnung des RAPID-Scores

Der Score ist die Summe von fünf Variablen, die alle bei Aufnahme erhoben werden können, bevor eine weiterführende Diagnostik oder das Ansprechen auf die Therapie bekannt ist:

$\text{RAPID} = R + A + P + I + D$

wobei:

Variable	0 Punkte	1 Punkt	2 Punkte
$R$ : Harnstoff im Serum (mmol/L)	$<5$	$5$ - $8$	$>8$
$A$ : Alter (Jahre)	$<50$	$50$ - $70$	$>70$
$P$ : Aussehen des Pleuraergusses	Purulent	Nicht purulent
$I$ : Infektionsquelle	Ambulant erworben	Nosokomial
$D$ : Serumalbumin (g/L)	$\geq 27$	$<27$

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 7 und wird in drei Risikobänder eingeteilt: niedrig (0-2), mittel (3-4) und hoch (5-7).

Die Ableitungskohorte bestand aus 411 erwachsenen Patientinnen und Patienten der britischen multizentrischen Studie MIST1 (first Multicenter Intrapleural Sepsis Trial), die 2001-2002 rekrutiert und auf intrapleurale Streptokinase oder Placebo randomisiert wurden. Der primäre Endpunkt war die Mortalität nach 3 Monaten. Von 22 Ausgangsmerkmalen wurden fünf Variablen als unabhängige Prädiktoren der Letalität identifiziert: Alter, Harnstoff, Albumin, nosokomiale Infektion und nicht purulenter Pleuraerguss. Der resultierende Score wurde anschließend intern an 191 Patientinnen und Patienten der MIST2-Studie validiert [1].

In der Ableitungskohorte betrug die Odds Ratio für den Tod nach 3 Monaten 24,4 (95 % KI 3,1-186,7) für das mittlere Risiko und 192,4 (95 % KI 25,0-1.480,4) für das hohe Risiko, mit niedrigem Risiko als Referenz. In der MIST2-Validierungskohorte betrug der entsprechende Wert für das hohe Risiko 14,1 (95 % KI 3,5-56,8), während das mittlere Risiko keine statistische Signifikanz erreichte (OR 3,2, 95 % KI 0,8-13,2) [1].

Interpretation in der Praxis

Der RAPID-Score ist prognostisch und gibt nicht an, welche Behandlung zu wählen ist. Sein Wert liegt darin, dass er eine frühe, grobe Einteilung liefert, die den Grad der Überwachung und die Ressourcenzuteilung steuern kann.

Risikoband	RAPID-Punkte	Klinische Interpretation	Konkretes Vorgehen
Niedrig	0-2	Niedrige Mortalität nach 3 Monaten	Standardvorgehen mit Antibiotika und Drainage bei Indikation. Die Patientin oder der Patient kann in der Regel auf einer Normalstation betreut werden.
Mittel	3-4	Erhöhte Mortalität	Engmaschigere Überwachung. Frühe thoraxchirurgische Konsultation und intrapleurale Enzymtherapie erwägen, falls die Drainage nicht funktioniert.
Hoch	5-7	Deutlich erhöhte Mortalität	Intensiviertes Vorgehen: frühe chirurgische Beurteilung, Erwägung einer Betreuung auf der Intensivstation bei Organversagen. Therapieziele und gegebenenfalls einen Behandlungsplan mit der Patientin oder dem Patienten und den Angehörigen besprechen.

Wichtig ist, dass ein nicht purulenter Pleuraerguss mehr Punkte ergibt als ein purulenter. Das mag paradox erscheinen, spiegelt aber wider, dass Patientinnen und Patienten mit purulentem Erguss oft früh Hilfe suchen und eine stärker abgegrenzte Infektion haben, während ein nicht purulenter Erguss bei Infektionszeichen ein systemischeres Krankheitsbild mit verzögerter Diagnose darstellen kann.

Validierung und Güte

Die größte prospektive Validierung ist die PILOT-Studie, eine Beobachtungsstudie, die 546 erwachsene Patientinnen und Patienten mit Pleurainfektion an britischen Krankenhäusern einschloss und den RAPID-Score bei Aufnahme berechnete. Die Mortalität nach 3 Monaten betrug 2,3 Prozent in der Niedrigrisikogruppe, 9,2 Prozent in der Mittelrisikogruppe und 29,3 Prozent in der Hochrisikogruppe, was die Fähigkeit des Scores bestätigt, die Mortalität in einer unabhängigen prospektiven Kohorte zu stratifizieren [2].

In einer retrospektiven Studie aus Hamburg wurden 245 Patientinnen und Patienten analysiert, die sich 2017-2020 einer chirurgischen Behandlung eines Empyems unterzogen. Der RAPID-Score sagte die 90-Tage-Mortalität mit einer AUC von 0,62 (95 % KI 0,52-0,73) voraus, was niedriger ist als in den nicht chirurgischen Kohorten und sich dadurch erklärt, dass der Score für eine gemischte Population und nicht ausschließlich für chirurgische Patientinnen und Patienten entwickelt wurde. Wurden Diabetes und Nierenersatztherapie zum Score hinzugefügt, stieg die AUC auf 0,69 (95 % KI 0,59-0,79), eine signifikante Verbesserung [3].

Eine amerikanische retrospektive Multicenterstudie (n=182, Texas) untersuchte den Zusammenhang zwischen RAPID-Score und dem Operationszeitpunkt bei Patientinnen und Patienten, die eine thorakoskopische oder offene Dekortikation erhielten. Mit abweichender Grenzziehung (niedrig ≤3, hoch >3) war ein hoher RAPID-Score mit einer höheren 90-Tage-Mortalität (16,3 Prozent gegenüber 2,3 Prozent, P=0,0014) und mehr Organbeteiligungen (81,6 Prozent gegenüber 49,6 Prozent, P=0,0001) assoziiert. Patientinnen und Patienten mit niedrigem RAPID-Score und früher Operation (≤3 Tage nach Diagnose) hatten ein besseres Ergebnis als diejenigen mit niedrigem Score und später Operation, was darauf hindeutet, dass der Score helfen kann, Patientinnen und Patienten zu identifizieren, die von einer frühen chirurgischen Intervention profitieren [4].

Das gemeinsame Positionspapier des ERS/ESTS-Konsortiums von 2023 stellt fest, dass der RAPID-Score in mehreren externen Kohorten validiert wurde, aber bisher nicht in prospektiven Interventionsstudien getestet wurde und daher in der klinischen Praxis formal nicht als Grundlage für Behandlungsentscheidungen empfohlen werden kann [5].

Einschränkungen

Der RAPID-Score gilt für erwachsene Patientinnen und Patienten mit Pleurainfektion und ist nicht validiert für Kinder, für Patientinnen und Patienten mit malignem Pleuraerguss ohne Infektion oder für die tuberkulöse Pleuritis. Er ist auch nicht dafür gedacht, die Wahl zwischen Drainage und Operation zu steuern; er gibt die Prognose an, nicht die Behandlungsindikation.

Einige spezifische Fallstricke:

Chirurgische Kohorten. Der Score schneidet bei Patientinnen und Patienten, die operiert werden, schlechter ab, mit einer AUC von 0,62 in einer rein chirurgischen Kohorte [3]. Das ist zu erwarten, da der Score aus einer gemischten Population abgeleitet wurde, in der viele Patientinnen und Patienten konservativ behandelt wurden.
Fehlende Variablen. Diabetes und Nierenersatztherapie, die nicht im Score enthalten sind, beeinflussen die Mortalität in chirurgischen Kohorten unabhängig [3]. Man sollte beachten, dass eine Patientin oder ein Patient mit niedrigem RAPID-Score, aber schwerer Komorbidität dennoch ein erhöhtes Risiko haben kann.
Statische Beurteilung. Der Score wird bei Aufnahme berechnet und erfasst den weiteren Verlauf nicht. Eine Patientin oder ein Patient, die oder der auf die initiale Behandlung nicht anspricht, kann sich unabhängig vom Score rasch verschlechtern.
Nicht purulenter Erguss. Dass ein nicht purulenter Erguss mehr Punkte ergibt als ein purulenter, kann missverstanden werden. Nicht das Aussehen des Ergusses an sich ist der Risikomarker, sondern der Umstand, dass eine nicht purulente Infektion bei Vorstellung oft eine stärkere systemische Beteiligung und eine verzögerte Krankheitseinsicht anzeigt.
Abweichende Grenzwerte. Einige Studien haben andere Grenzwerte als die ursprünglichen verwendet (niedrig 0-2, mittel 3-4, hoch 5-7), zum Beispiel ≤3 gegenüber >3 [4]. Der Rechner verwendet die ursprünglichen Schwellen aus der Ableitungsstudie.

Quellen

Rahman NM et al. A clinical score (RAPID) to identify those at risk for poor outcome at presentation in patients with pleural infection. Chest 2014. PMID: 24264558
Corcoran JP et al. Prospective validation of the RAPID clinical risk prediction score in adult patients with pleural infection: the PILOT study. Eur Respir J 2020. PMID: 32675200
Stüben BO et al. Adjusting the RAPID score with 2 additional variables significantly increases its predictive value in patients with empyema. Sci Rep 2023. PMID: 36828941
Liou AA et al. The role of the RAPID score in surgical planning for empyema. J Thorac Dis 2023. PMID: 37065558
Bedawi EO et al. ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in adults. Eur Respir J 2023. PMID: 36229045

RAPID-Score bei Pleurainfektion

Wann sie angewendet wird

Formel

Fallstricke und Tipps

Literatur