RENAL Nephrometry Score

Klinischer Hintergrund

Die Wahl zwischen partieller und radikaler Nephrektomie bei einem Nierentumor ist eine Entscheidung, die gegen die anatomische Komplexität des Tumors, die Komorbidität des Patienten und die Erfahrung des Operateurs abgewogen wird. Der RENAL-Nephrometry-Score wurde entwickelt, um die anatomische Beurteilung zu standardisieren und die qualitative, interpretationsabhängige Beschreibung der Tumorlage zu ersetzen, die die chirurgische Planung sonst dominiert [1]. Der Score soll das klinische Urteil nicht ersetzen, sondern eine gemeinsame Sprache bieten, um die vier Dimensionen zusammenzufassen, die den Schwierigkeitsgrad bei nierenerhaltender Chirurgie am stärksten beeinflussen: die Tumorgröße, den Anteil, der in das Parenchym hineinwächst, die Nähe zum Hohlsystem und die Lage relativ zu den Nierenpolen.

Das Instrument erfüllt auch im Forschungskontext eine Funktion, da es aussagekräftige Vergleiche zwischen Kohorten und Studien ermöglicht, denen sonst ein gemeinsamer Bezugsrahmen für die Tumorkomplexität fehlt [1].

Berechnung des RENAL-Nephrometry-Scores

Der Score wird aus vier Variablen berechnet, die jeweils mit 1 bis 3 Punkten bewertet und summiert werden:

$$\text{RENAL-Score} = R + E + N + L$$

Die Variablen sind:

• R (Radius, maximaler Tumordurchmesser): $\leq$4 cm = 1; >4 bis <7 cm = 2; $\geq$7 cm = 3
• E (exophytische/endophytische Eigenschaften): $\geq$50 % exophytisch = 1; <50 % exophytisch = 2; vollständig endophytisch = 3
• N (Nähe zum Hohlsystem oder Sinus): $\geq$7 mm = 1; >4 bis <7 mm = 2; $\leq$4 mm = 3
• L (Lage relativ zu den polaren Linien): vollständig oberhalb/unterhalb einer polaren Linie = 1; Tumor überschreitet eine polare Linie = 2; >50 % überschreiten eine polare Linie, überschreiten die axiale Mittellinie oder berühren das Hohlsystem/den Sinus = 3

Das Akronym R.E.N.A.L. steht für Radius, exophytisch/endophytisch, Nähe zum Hohlsystem (Nearness), anterior/posterior und Lage (Location).

Zusätzlich wird ein Suffix für die anterior/posterior-Beschreibung angegeben, das nicht bepunktet wird: a (anterior), p (posterior) oder x (keines von beiden). In der Originalbeschreibung wird außerdem das Suffix h (hilär) für Tumoren verwendet, die in unmittelbarem Kontakt zur Hauptarterie oder -vene stehen [1], der Rechner berücksichtigt dies jedoch nicht als eigene Variable.

Die Komplexitätsbereiche gemäß Rechner:

Die Ableitungskohorte bestand aus 50 konsekutiven Tumoren, die am Fox Chase Cancer Center in Philadelphia reseziert wurden, und der Score wurde retrospektiv angewandt, um deren anatomische Komplexität zu klassifizieren [1]. Es handelte sich nicht um ein auf einem prädiktiven Endpunkt aufgebautes Modell, sondern um ein deskriptives Klassifikationssystem.

Interpretation in der Praxis

Die Bereiche werden eher in eine chirurgische Handlungsplanung übersetzt als in automatische Entscheidungen. Ein Tumor mit 4 bis 6 Punkten ist generell unabhängig vom Zugangsweg gut für eine nierenerhaltende Operation geeignet, und viele Operateure entscheiden sich in dieser Gruppe ohne größeres Zögern für die partielle Nephrektomie. Bei 7 bis 9 Punkten steigt der technische Schwierigkeitsgrad, und die Wahl zwischen partieller und radikaler Nephrektomie sollte die Erfahrung des Operateurs, die verfügbare Technik und die Komorbidität des Patienten berücksichtigen. Bei 10 bis 12 Punkten ist die anatomische Situation oft so anspruchsvoll, dass eine radikale Nephrektomie notwendig werden kann oder die partielle Nephrektomie nur an Zentren mit hohem Fallvolumen und erfahrenen Operateuren durchgeführt wird.

In einer prospektiven Kohorte von 84 Patienten lag der mediane Score bei 6,2 (IQR 4-10) bei denjenigen, die nierenerhaltend operiert werden konnten, gegenüber 9,7 (IQR 6-12) bei denjenigen, bei denen auf eine radikale Nephrektomie konvertiert wurde [6]. Jeder Punkt mehr erhöhte die Odds für eine Konversion auf das 2,5-Fache (OR 2,46, 95-%-KI 1,2-5,0, P = 0,013), und die Tumorgröße allein war kein signifikanter Prädiktor, wenn der RENAL-Score berücksichtigt wurde [6].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die externe Validierung hat gemischte Ergebnisse gezeigt. Long und Mitarbeiter analysierten 177 konsekutive Patienten, die sich am Grenoble University Hospital einer partiellen Nephrektomie unterzogen (159 offen, 18 laparoskopisch) [3]. Der RENAL-Score sagte die Konversion zur radikalen Nephrektomie mit einer OR von 3,5 für moderate gegenüber niedriger Komplexität (P = 0,01) und einer OR von 6,7 für hohe gegenüber niedriger Komplexität (P = 0,005) voraus und war der einzige unabhängige Prädiktor für die warme Ischämiezeit (P = 0,03). Dagegen sagte der Score weder die postoperative eGFR (P = 0,84) noch schwere Komplikationen (P = 0,91) voraus [3].

Eine Metaanalyse von 13 Studien mit insgesamt 1496 Patienten ergab, dass der RENAL-Score eine schwache, aber statistisch signifikante Korrelation mit der warmen Ischämiezeit (r = 0,29, 95-%-KI 0,22-0,37), der Operationsdauer (r = 0,23), dem Blutverlust (r = 0,12) und der absoluten Veränderung der eGFR (r = 0,19) aufwies [4]. Der C-Index, ein alternatives Maß für die Zentralität des Tumors, schnitt sowohl für die warme Ischämiezeit (r = −0,35) als auch für die Veränderung der Nierenfunktion (r = −0,29) stärker ab [4].

In einer Vergleichsstudie an 189 partiellen Nephrektomien stellten Sempels und Mitarbeiter fest, dass der RENAL-Score insgesamt nach multivariater Analyse nicht unabhängig mit chirurgischen Komplikationen assoziiert war [5]. Nur einzelne Komponenten, vor allem N (Nähe zum Hohlsystem), waren signifikant mit der Komplikationsrate verknüpft. Dagegen war der MAP-Score (Mayo Adhesive Probability), der adhärentes perinephrisches Fett beurteilt, der stärkste Prädiktor für schwere chirurgische Komplikationen [5].

Die prospektive Studie aus Benha fand demgegenüber, dass der RENAL-Score in der univariaten Analyse ein signifikanter Prädiktor für den Komplikationsgrad war und mit dem prozentualen eGFR-Abfall korrelierte (Spearman-Rho 0,674, P < 0,001) [6]. In der binären Regression wurde der Zusammenhang mit Komplikationen jeglichen Grades jedoch nicht signifikant (P = 0,063), was wahrscheinlich die geringe Kohortengröße widerspiegelte.

Einschränkungen

Der RENAL-Nephrometry-Score gilt nur für solide parenchymatöse Nierentumoren, die in der kontrastmittelverstärkten Computertomographie oder MRT beurteilt wurden. Bei zystischen Läsionen sind die Komponenten E und N schwer reproduzierbar anzuwenden, und das System wurde in der Ableitungskohorte nicht für zystische Tumoren validiert [1].

Die Interobserver-Reliabilität ist gut, aber nicht einheitlich. Kolla und Mitarbeiter ließen drei Chirurgen 51 Tumoren mit Punkten bewerten und fanden Kappa-Werte von 0,95 für R, 0,86 für E, 0,76 für N und 0,84 für A, aber nur 0,73 für L, die am wenigsten reproduzierbare Komponente [2]. Die Konkordanz zwischen den drei Beurteilern betrug 94 % für R, sank aber für L auf 54 %. Das bedeutet, dass die Gesamtpunktzahl zwischen den Beurteilern variieren kann, insbesondere wenn der Tumor nahe an einer polaren Linie liegt, und dass Vergleiche zwischen Serien mit Vorsicht zu interpretieren sind [2].

Das System erfasst weder die Erfahrung des Chirurgen noch die Anatomie des Nierenhilus und Gefäßvarianten des Patienten noch adhärentes perinephrisches Fett, Faktoren, die sich in mehreren Studien als mindestens ebenso wichtig für perioperative Ergebnisse erwiesen haben wie die Tumorkomplexität [4,5]. Sempels und Mitarbeiter schlagen daher vor, den RENAL-Score in der Praxis zu vereinfachen, sodass er primär auf dem Tumordurchmesser und der Nähe zum Hohlsystem beruht, den beiden Komponenten, die am konsistentesten mit dem Ergebnis assoziiert waren [5].

Das Suffix für die anterior/posterior-Beschreibung geht nicht in die Punkteberechnung ein und hat keinen Einfluss auf die Gesamtpunktzahl, kann aber für die chirurgische Planung des Zugangswegs von Wert sein. Der Rechner vergibt dafür keine Punkte, und das sollte nicht so interpretiert werden, dass die anterior/posterior-Lokalisation chirurgisch bedeutungslos wäre.

Quellen

1. Kutikov A, Uzzo RG. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. J Urol. 2009;182(3):844-853. PMID: 19616235
2. Kolla SB, Spiess PE, Sexton WJ. Interobserver reliability of the RENAL nephrometry scoring system. Urology. 2011;78(3):592-594. PMID: 21782219
3. Long JA, Arnoux V, Fiard G, et al. External validation of the RENAL nephrometry score in renal tumours treated by partial nephrectomy. BJU Int. 2013;111(2):233-239. PMID: 22788546
4. Hu C, Sun J, Zhang Z, et al. Parallel comparison of R.E.N.A.L., PADUA, and C-index scoring systems in predicting outcomes after partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis. Cancer Med. 2021;10(15):5062-5077. PMID: 34258874
5. Sempels M, Ben Chehida MA, Meunier P, et al. Open and laparoscopic partial nephrectomy: comparison and validation of preoperative scoring systems, including PADUA, RENAL, ABC nephrometric scores and perinephric fat evaluation with Mayo adhesive probability score. Res Rep Urol. 2021;13:509-517. PMID: 34322455
6. Abdel Aal AM, Nouh I, Azeem MA, et al. Prediction of surgical decision and postoperative renal function using RENAL nephrometry score for localized renal masses: a prospective study. Urol Ann. 2023;15(3):289-294. PMID: 37664093