Respiratory Distress Observation Scale (RDOS)

Klinischer Hintergrund

Dyspnoe gehört zu den häufigsten und am meisten belastenden Symptomen am Lebensende, doch die Standardmethode zu ihrer Messung, die Selbsteinschätzung des Patienten auf einer visuellen Analog- oder numerischen Skala, setzt intakte Kognition und Kommunikationsfähigkeit voraus. Bei fortgeschrittener Demenz, Delir, tiefer Sedierung oder wenn sich der Patient dem Tod nähert, entfällt die Selbsteinschätzung, während die Fähigkeit, Atemnot zu empfinden, bestehen bleibt. Die Folge ist eine systematische Unterbehandlung: Das Personal sieht nicht, was der Patient empfindet, und Opioide oder andere symptomlindernde Maßnahmen bleiben aus. Alternativ kann eine unzureichende Beurteilungsgrundlage zu einer Übersedierung führen.

Die Respiratory Distress Observation Scale (RDOS) wurde entwickelt, um diese Lücke zu füllen. Das Instrument beruht auf neurophysiologisch-verhaltensbezogenen Zeichen der respiratorischen Belastung und ist das einzige etablierte beobachtungsbasierte Maß für Dyspnoe bei Patienten, die sich nicht selbst einschätzen können. Der Score dient zwei klinischen Entscheidungen: ob eine symptomorientierte Behandlung begonnen oder gesteigert werden soll und ob die Behandlung in der Verlaufskontrolle wirkt.

Berechnung der Respiratory Distress Observation Scale

Die RDOS ist die Summe von acht beobachteten Variablen, die jeweils mit 0, 1 oder 2 Punkten bewertet werden:

$$\text{RDOS} = \sum_{i=1}^{8} x_i$$

wobei $x_i$ die Punktzahl der Variable $i$ gemäß der folgenden Tabelle ist:

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 16, wobei höhere Werte eine stärkere respiratorische Belastung bedeuten. Die Beurteilung dauert weniger als fünf Minuten und erfordert außer der Pulsmessung und der Beobachtung der Atmung keine Ausrüstung.

Das Instrument wurde ursprünglich durch die Beobachtung maschinell beatmeter Patienten abgeleitet, bei denen die Entwöhnung vom Beatmungsgerät (Weaning) scheiterte [1]. Die überarbeitete Achtpunkteversion wurde in einer Kohorte von 89 konsekutiven stationären Patienten validiert, die zu einem palliativmedizinischen Konsil überwiesen worden waren und wegen Lungenkrebs, COPD, Herzinsuffizienz oder Pneumonie ein Dyspnoerisiko hatten [1]. Die Patienten wurden bis zu drei Tage lang täglich beobachtet und mit Punkten bewertet. In dieser Kohorte wurde eine perfekte Interrater-Reliabilität erreicht, und die RDOS korrelierte signifikant mit der Sauerstoffgabe, der Sauerstoffsättigung und der Nähe zum Tod (alle p < 0,01). Cronbachs Alpha betrug 0,64, was für ein Instrument mit wenigen und heterogenen Items niedrig, aber akzeptabel ist [1].

Interpretation in der Praxis

Der klinische Grenzwert ist RDOS ≥ 3. In der Studie, in der die Grenzwerte mittels ROC-Analyse gegen die Selbsteinschätzung der Patienten etabliert wurden, bedeutete ein Wert von ≥ 3 Punkten eine mäßige bis schwere Dyspnoe, während 0-2 Punkte auf eine geringe oder keine respiratorische Belastung hinwiesen [2]. Die Sensitivität zur Identifikation einer mäßigen bis schweren Dyspnoe betrug bei diesem Schwellenwert 0,68, die Spezifität 0,77 und der positive prädiktive Wert 0,85 [2].

Die feinere Einteilung mit 4-6 Punkten für mäßige und ≥ 7 Punkten für schwere Dyspnoe stammt aus einer späteren Studie von Campbell mit 84 Patienten, in der Pflegekräfte die Atemnot in vier Stufen einordneten und eine Forschungsassistenz verblindet die RDOS maß [3]. Diese Studie war klein, und die Grenzwerte wurden extern nicht im Volltext reproduziert, weshalb sie eher als Orientierung denn als feste Schwellenwerte verwendet werden sollten. Die Hauptbotschaft ist, dass ein Patient mit RDOS ≥ 3 eine klinisch bedeutsame Dyspnoe hat, die ein Handeln rechtfertigt.

Ein wichtiges Behandlungsziel ist es, die RDOS unter 3 zu senken, was einem Atemkomfort entspricht [2]. Eine Abnahme um 2 Punkte wurde in früheren Studien als klinisch bedeutsame Veränderung angegeben [2]. Der Score sollte zu Beginn, nach Einleitung der Behandlung und danach in regelmäßigen Abständen erhoben werden, um die Wirkung zu verfolgen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die extern publizierte Validierung im Volltext ist begrenzt. Die umfassendste externe Validierung wurde in Singapur mit 122 Palliativpatienten an einem Krankenhaus der Maximalversorgung durchgeführt [4]. Dort wurde eine Intraklassen-Korrelation von 0,947 für die Interrater-Reliabilität erreicht, und die RDOS korrelierte mäßig bis stark mit der Selbsteinschätzung der Dyspnoe durch die Patienten (r = 0,702 für die numerische Skala, r = 0,677 für die kategoriale Skala) und unbedeutend mit Schmerz (r = 0,080), was sowohl die konvergente als auch die divergente Validität stützt [4]. Die AUC zur Identifikation einer mäßigen bis schweren Dyspnoe betrug 0,874 (95-%-KI 0,812-0,936) und war damit besser als in der Ableitungskohorte [4]. In dieser Population lag der optimale Schwellenwert jedoch bei RDOS ≥ 4 statt ≥ 3, mit einer Sensitivität von 76,6 % und einer Spezifität von 86,2 % [4]. Der Unterschied zum ursprünglichen Schwellenwert ≥ 3 kann Populationsunterschiede widerspiegeln: Die Singapur-Kohorte bestand zu 71 % aus Krebspatienten mit höheren Werten auf der Palliative Performance Scale und damit einem anderen Symptomprofil als die ursprüngliche amerikanische Kohorte.

In derselben Singapur-Kohorte wurde auch untersucht, ob eine vereinfachte Version mit vier Items (modRDOS-4) das vollständige Instrument ersetzen könnte [5]. In einer Testteilmenge erreichte das Original, die RDOS, eine AUC von 0,76 gegenüber 0,74 für modRDOS-4, was darauf hindeutet, dass das vollständige Instrument mindestens ebenso gut abschneidet und der Referenzstandard bleibt [5].

Eine thailändische Studie aus dem Jahr 2025 untersuchte die Interrater-Reliabilität zwischen Notfallmedizinern und Pflegekräften bei 176 Patienten mit Dyspnoe in zwei Notaufnahmen [6]. Die Übereinstimmung war mit einem Kappa von 0,54 (95-%-KI 0,47-0,61) mäßig und damit geringer, als frühere Studien aus der stationären Versorgung berichtet haben [6]. Sieben von acht RDOS-Variablen zeigten eine niedrige bis mäßige Interrater-Reliabilität, und qualitative Variablen wie Stöhnen und Nasenflügeln waren besonders schwer konsistent zu beurteilen [6]. Die Übereinstimmung war bei Patienten mit eingeschränkter Kommunikationsfähigkeit höher (Kappa 0,59) als bei Patienten mit intakter Kommunikation (0,52), was zu erwarten ist, da das Instrument für die erstgenannte Gruppe gedacht ist [6].

Einschränkungen

Die RDOS gilt nicht für Kinder oder neonatale Patienten. Sie ist auch bei Tetraplegie oder bulbärer ALS nicht valide, da neurologische Schäden die verhaltensbezogenen Zeichen ausschalten können, auf denen das Instrument beruht [2]. Bei maschineller Beatmung können einige Variablen, insbesondere paradoxe Atmung und Stöhnen, durch Einstellungen und Tubus beeinflusst werden, und das Instrument wurde in diesem Kontext nicht in größerem Umfang validiert.

Ein grundlegendes Paradox der Validierung besteht darin, dass die Grenzwerte gegen die Selbsteinschätzung der Patienten etabliert werden müssen, was kognitiv intakte Patienten erfordert, während das Instrument für diejenigen gedacht ist, die sich nicht selbst einschätzen können [2]. In den Ableitungsstudien waren Patienten mit niedrigen RDOS-Werten überrepräsentiert, da diejenigen, die dem Tod nahe waren und am stärksten unter Atemnot litten, aus praktischen Gründen ausgeschlossen wurden [2]. Die Grenzwerte können deshalb den Schweregrad in der Population unterschätzen, für die das Instrument tatsächlich gedacht ist.

Die Interrater-Reliabilität hängt stark vom Training ab. In der thailändischen Notaufnahmestudie, in der das Personal Selbststudium anhand eines Instruktionsvideos, aber kein standardisiertes Training Seite an Seite erhielt, war die Übereinstimmung nur mäßig [6]. In Studien mit strukturiertem Training war die Interrater-Reliabilität dagegen ausgezeichnet [1, 4]. Das spricht dafür, die RDOS nicht einzuführen, ohne zuvor die Beurteilenden zu kalibrieren.

Die qualitativen Variablen, insbesondere Unruhe, Stöhnen und ängstlicher Blick, sind am stärksten interpretationsabhängig. In der vereinfachten modRDOS-4 wurde die Unruhe gerade wegen der hohen Interrater-Variabilität entfernt [5]. Für die klinische Anwendung des vollständigen Instruments sollten diese Variablen im Team besprochen und kalibriert werden.

Quellen

1. Campbell ML, Templin T, Walch J. A Respiratory Distress Observation Scale for patients unable to self-report dyspnea. J Palliat Med. 2010;13(3):285-290. PMID: 20078243
2. Campbell ML, Templin TN. Intensity cut-points for the Respiratory Distress Observation Scale. Palliat Med. 2015;29(5):436-442. PMID: 25634631
3. Campbell ML, Kero KK, Templin TN. Mild, moderate, and severe intensity cut-points for the Respiratory Distress Observation Scale. Heart Lung. 2017;46(1):14-17. PMID: 27495878
4. Zhuang Q, Yang GM, Neo SH et al. Validity, Reliability, and Diagnostic Accuracy of the Respiratory Distress Observation Scale for Assessment of Dyspnea in Adult Palliative Care Patients. J Pain Symptom Manage. 2019;57(2):304-310. PMID: 30391404
5. Wong RX, Shirlynn H, Koh YS et al. Exploration and Development of a Simpler Respiratory Distress Observation Scale (modRDOS-4) as a Dyspnea Screening Tool: A Prospective Bedside Study. Palliat Med Rep. 2021;2(1):9-14. PMID: 34223497
6. Chongthavonsatit N, Khachintararod K, Atiksawedparit P et al. Inter-rater agreement of respiratory distress observation scale measurement between physicians and nurses in the emergency department. BMC Emerg Med. 2025;25:1445. PMID: 41408604