Revidierte McDonald-Kriterien zur Diagnose der multiplen Sklerose (2010)

Klinischer Hintergrund

Die Diagnose der Multiplen Sklerose (MS) beruht auf dem Nachweis einer Ausbreitung von ZNS-Läsionen in Raum und Zeit, bei gleichzeitigem Ausschluss alternativer Erklärungen. Vor der Einführung der McDonald-Kriterien waren in der Regel zwei klinische Schübe mit objektiven neurologischen Befunden erforderlich, die zeitlich voneinander getrennt waren, was zu langen diagnostischen Verzögerungen führte. Die Revision der McDonald-Kriterien von 2010 wurde entwickelt, um die MRT-Anforderungen zu vereinfachen und eine frühere Diagnose zu ermöglichen, insbesondere bei Patienten, die sich mit einem ersten klinisch isolierten Syndrom (CIS) vorstellen, das typisch für eine MS ist [1]. Das Instrument dient der Entscheidung, ob bei einem Patienten mit einem demyelinisierenden Ereignis bereits bei der ersten Abklärung die Diagnose MS gestellt werden kann oder ob weitere Verlaufsbeobachtung erforderlich ist.

Berechnung der revidierten McDonald-Kriterien

Die Kriterien werden je nach Krankheitsverlauf auf zwei Hauptpfaden angewendet.

Die schubförmig verlaufende MS (RRMS-Pfad) wird diagnostiziert, wenn sowohl die Dissemination im Raum (DIS) als auch die Dissemination in der Zeit (DIT) nachgewiesen werden können, klinisch oder mittels MRT:

$$\text{MS-Diagnose} = \text{DIS} \wedge \text{DIT}$$

Die DIS wird MRT-gestützt durch mindestens eine T2-Läsion in mindestens zwei von vier typischen ZNS-Regionen nachgewiesen: periventrikulär, juxtakortikal, infratentoriell oder im Rückenmark. Bei Hirnstamm- oder Rückenmarksyndromen werden symptomatische Läsionen aus der Beurteilung ausgeschlossen. Klinisch kann ein Schub, der eine andere ZNS-Lokalisation betrifft als der erste Schub, den MRT-Nachweis der DIS ersetzen.

Die DIT wird MRT-gestützt entweder durch gleichzeitig vorhandene asymptomatische Gadolinium-aufnehmende und nicht aufnehmende Läsionen in ein und derselben Untersuchung oder durch eine neue T2-Läsion in einer Verlaufs-MRT im Vergleich zur Baseline-Untersuchung nachgewiesen, unabhängig vom Zeitpunkt der Baseline. Ein zweiter klinischer Schub kann den MRT-Nachweis der DIT ebenfalls ersetzen. Nach den Kriterien von 2010 können liquorspezifische oligoklonale Banden die DIT nicht ersetzen, im Unterschied zur Revision von 2017.

Die primär progrediente MS (PPMS-Pfad) wird diagnostiziert, wenn Folgendes erfüllt ist:

$\text{PPMS} = \text{\geq1 Jahr Progression} \wedge \text{2 von 3 unterstützenden Kriterien}$

Die drei unterstützenden Kriterien sind: (1) die DIS im Gehirn nach den MAGNIMS-Kriterien (mindestens eine T2-Läsion in mindestens einer der Regionen periventrikulär, juxtakortikal oder infratentoriell), (2) die DIS im Rückenmark (mindestens zwei fokale T2-Läsionen im Rückenmark) und (3) ein positiver Liquorbefund mit liquorspezifischen oligoklonalen Banden und/oder erhöhtem IgG-Index.

Die Entwicklungskohorte bestand aus erwachsenen kaukasischen Patienten, überwiegend aus europäischen und nordamerikanischen MS-Zentren, die sich mit einem typischen CIS vorstellten. Das Gremium, das die Kriterien formulierte, trat im Mai 2010 in Dublin zusammen und stützte seine Revisionen auf veröffentlichte Forschung zu MRT-Kriterien, insbesondere auf die Multicenterstudien des MAGNIMS-Netzwerks [1]. Die Kriterien sind konsensbasiert und beruhen auf einer Integration klinischer und MRT-basierter Kriterien, nicht auf einer einzelnen prospektiven Kohortenstudie mit vordefinierten diagnostischen Schwellenwerten.

Interpretation in der Praxis

Die Kriterien führen zu einem binären Ergebnis: MS-Diagnose oder nicht. Es gibt keine Risikobänder oder Punktebereiche. Das Vorgehen unterscheidet sich je nach klinischer Präsentation:

Ein Patient, der beim ersten CIS in einer einzigen MRT sowohl DIS als auch DIT aufweist, kann somit sofort die Diagnose MS erhalten, was eines der Hauptziele der Revision von 2010 war. Fehlt bei der Baseline die DIT, ist eine Verlaufs-MRT erforderlich, der Zeitpunkt der Baseline-Untersuchung ist jedoch nicht mehr an die 30-Tage-Anforderung gebunden, die in der Version von 2005 galt [1].

Validierung und Testgüte

Die Kriterien wurden nach der Veröffentlichung 2011 in mehreren unabhängigen Kohorten evaluiert. In einer sri-lankischen Multicenterstudie wurden 66 CIS-Patienten eingeschlossen (Alter 18 bis 60 Jahre, Verhältnis Frauen zu Männern 2,2:1, mittleres Alter bei Beginn 33,2 Jahre), die im Mittel 2,2 Jahre nachbeobachtet wurden. Davon konvertierten 42 (64 Prozent) zu klinisch gesicherter MS (CDMS). Die MRT-Kriterien nach McDonald 2010 erreichten für die Vorhersage der Konversion zur CDMS eine Sensitivität von 78 Prozent, eine Spezifität von 83 Prozent, eine Genauigkeit von 64 Prozent, einen positiven prädiktiven Wert von 89 Prozent und einen negativen prädiktiven Wert von 69 Prozent [2]. Diese Studie ist als externe Validierung in einer nicht kaukasischen Population relevant und zeigt, dass die Kriterien auch in südasiatischen Kohorten anwendbar sind, wenn auch mit geringerer Genauigkeit als in europäischen Studien.

In der sri-lankischen Kohorte wurden auch die MAGNIMS-Kriterien 2016 mit McDonald 2010 verglichen. McDonald 2010 hatte eine höhere Sensitivität und einen höheren negativen prädiktiven Wert, während MAGNIMS 2016 eine höhere Spezifität, Genauigkeit und einen höheren positiven prädiktiven Wert hatte [2]. Der Unterschied erklärt sich zu einem großen Teil dadurch, dass MAGNIMS 2016 für die DIS drei periventrikuläre Läsionen verlangt gegenüber einer bei McDonald 2010.

Eine europäische Multicenterstudie des MAGNIMS-Netzwerks verglich die Kriterien von 2010 mit der Revision von 2017 bei 785 CIS-Patienten aus neun Zentren. Nach 36 Monaten Nachbeobachtung zeigten die Kriterien von 2017 eine höhere Sensitivität, aber eine niedrigere Spezifität für die Vorhersage der CDMS, bei ähnlicher Gesamtgenauigkeit (AUC) der beiden Versionen. Die mediane Zeit bis zur MS-Diagnose war mit den Kriterien von 2017 deutlich kürzer [3]. Eine frühere MAGNIMS-Studie an 368 CIS-Patienten aus acht europäischen Zentren fand, dass die DIS-Kriterien von 2010 eine hohe Sensitivität, aber eine niedrige Spezifität für die Vorhersage der CDMS nach 36 Monaten hatten, mit einer AUC von etwa 0,62 [4]. Die niedrige Spezifität in europäischen Kohorten spiegelt wahrscheinlich wider, dass die Kriterien so entwickelt wurden, dass sie die Sensitivität maximieren und eine frühe Diagnose ermöglichen, auf Kosten eines Anteils falsch positiver Ergebnisse.

Für die PPMS betonte das Gremium, dass die Kriterien auf einer Reanalyse zuvor veröffentlichter Daten beruhen und dass weitere Validierungen von Sensitivität und Spezifität in PPMS-Populationen erforderlich sind [1].

Einschränkungen

Die Kriterien gelten nur für Patienten mit typischem CIS oder mit Symptomen, die mit einer entzündlich-demyelinisierenden Erkrankung des ZNS vereinbar sind. Sie sind für Patienten mit atypischen Präsentationen nicht validiert, und das Gremium betonte, dass alternative Diagnosen erwogen und ausgeschlossen werden müssen, bevor die Kriterien angewendet werden [1].

Die Neuromyelitis optica (NMO) und die NMO-Spektrum-Erkrankungen stellen die wichtigste Differenzialdiagnose dar. Das Gremium empfiehlt, bei Patienten mit longitudinalen Rückenmarksläsionen über mehr als drei Segmente, bilateraler schwerer Optikusneuritis oder anhaltendem Schluckauf/anhaltender Übelkeit mit periaquäduktalen Läsionen auf AQP4-Antikörper zu testen [1]. Die Anwendung der McDonald-Kriterien bei einem Patienten mit NMO führt zu einer Fehldiagnose und potenziell schädlicher Behandlung.

Liquor-oligoklonale Banden können die DIT nicht ersetzen, wenn die Kriterien von 2010 angewendet werden. Dies ist ein zentraler Unterschied zur Revision von 2017, in der eine Liquorpositivität bei Patienten mit DIS die DIT ersetzen darf [5]. Wer die Kriterien von 2010 verwendet, muss die DIT also mittels MRT oder durch einen zweiten Schub nachweisen, auch wenn der Liquor oligoklonale Banden zeigt.

Symptomatische Läsionen werden ausgeschlossen bei Hirnstamm- und Rückenmarksyndromen, wenn die DIS beurteilt wird. In der Revision von 2017 wurde diese Einschränkung für supratentorielle, infratentorielle und Rückenmarksyndrome aufgehoben [5]. Das bedeutet, dass die Kriterien von 2010 die DIS bei Patienten übersehen können, bei denen die einzige Läsion in einer Region die symptomatische ist.

Pädiatrische Patienten: Das Gremium beurteilte die Kriterien für die meisten Kinder als anwendbar, insbesondere für Jugendliche mit CIS, bei Kindern unter 11 Jahren können die Läsionen jedoch größer und diffuser begrenzt sein, was die MRT-Interpretation erschweren kann [1]. Eine PPMS ist bei Kindern außergewöhnlich selten und sollte eine sorgfältige Differenzialdiagnostik veranlassen.

Die Kriterien sind durch die Revision von 2017 ersetzt, die ihrerseits 2024 aktualisiert wurde. Die klinische Relevanz der Kriterien von 2010 liegt darin, dass sie den historischen Schritt zwischen den komplexeren MRT-Anforderungen von 2005 und der heute geltenden Version von 2017 darstellen. Sie können weiterhin retrospektiv verwendet werden, etwa bei der Beurteilung von Patienten, die im Zeitraum 2010 bis 2017 diagnostiziert wurden, sollten aber nicht für neue diagnostische Entscheidungen angewendet werden.

Quellen

1. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol. 2011;69(2):292-302. PMID: 21387374
2. Gamage SMK, Wijeweera I, Wijesinghe P, et al. Applicability of McDonald 2010 and Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis (MAGNIMS) 2016 Magnetic Resonance Imaging Criteria for the Diagnosis of Multiple Sclerosis in Sri Lanka. J Clin Neurol. 2018;14(3):339-344. PMID: 29856160
3. Filippi M, Preziosa P, Meani A, et al. Performance of the 2017 and 2010 Revised McDonald Criteria in Predicting MS Diagnosis After a Clinically Isolated Syndrome: A MAGNIMS Study. Neurology. 2022;98(1):e1-e14. PMID: 34716250
4. Filippi M, Preziosa P, Meani A, et al. Prediction of a multiple sclerosis diagnosis in patients with clinically isolated syndrome using the 2016 MAGNIMS and 2010 McDonald criteria: a retrospective study. Lancet Neurol. 2018;17(2):133-142. PMID: 29275979
5. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018;17(2):162-173. PMID: 29275977