Revidiertes Tokuhashi-Punktesystem bei spinalen Metastasen

Klinischer Hintergrund

Die Entscheidung, ob einer Patientin oder einem Patienten mit spinalen Metastasen eine Operation angeboten werden soll und gegebenenfalls welche Art von Eingriff, beruht in hohem Maße auf der geschätzten verbleibenden Überlebenszeit. Bei einer erwarteten Überlebenszeit von unter sechs Monaten profitieren Patientinnen und Patienten selten von einer umfassenden Exzisionschirurgie, während bei einer erwarteten Überlebenszeit von mehr als zwölf Monaten ein aggressiveres Vorgehen in Frage kommen kann. Ohne ein strukturiertes prognostisches Instrument wird die Beurteilung unsystematisch, und es entsteht eine große interindividuelle Variation zwischen den Beurteilenden. Der Revised Tokuhashi Score wurde entwickelt, um diese prognostische Beurteilung zu standardisieren und damit die Wahl zwischen konservativer Behandlung, palliativer Chirurgie und Exzisionschirurgie zu leiten.

Berechnung des Revised Tokuhashi Score

Der Score summiert sechs Parameter:

$$\text{Gesamtpunktzahl} = S_{\text{KPS}} + S_{\text{extraspinal}} + S_{\text{Wirbelkörper}} + S_{\text{Organ}} + S_{\text{Primärtumor}} + S_{\text{Frankel}}$$

wobei:

• $S_{\text{KPS}}$ den Allgemeinzustand nach dem Karnofsky Performance Status bezeichnet: schlecht (KPS 10-40 %) ergibt 0 Punkte, mäßig (KPS 50-70 %) ergibt 1 Punkt, gut (KPS 80-100 %) ergibt 2 Punkte.
• $S_{\text{extraspinal}}$ die Anzahl extraspinaler Knochenmetastasen bezeichnet: $\geq 3$ ergibt 0, 1-2 ergibt 1, 0 ergibt 2.
• $S_{\text{Wirbelkörper}}$ die Anzahl der Metastasen im Wirbelkörper bezeichnet: $\geq 3$ ergibt 0, 2 ergibt 1, 1 ergibt 2.
• $S_{\text{Organ}}$ die Metastasierung in große innere Organe bezeichnet: nicht resezierbar ergibt 0, resezierbar ergibt 1, keine Metastasierung ergibt 2.
• $S_{\text{Primärtumor}}$ mit 0-5 bewertet wird und die biologische Aggressivität des Primärtumors widerspiegelt: Lunge, Osteosarkom, Magen, Harnblase, Ösophagus und Pankreas ergeben 0; Leber, Gallenblase und unbekannter Primärtumor ergeben 1; übrige Primärtumoren ergeben 2; Niere und Uterus ergeben 3; Rektum ergibt 4; Schilddrüse, Mamma, Prostata und Karzinoidtumor ergeben 5.
• $S_{\text{Frankel}}$ die Rückenmarksbeteiligung nach dem Frankel-Grad bezeichnet: komplett (Frankel A, B) ergibt 0, inkomplett (Frankel C, D) ergibt 1, keine (Frankel E) ergibt 2.

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 15, wobei eine höhere Punktzahl eine bessere Prognose bedeutet.

Die Ableitungskohorte bestand aus 246 Patientinnen und Patienten mit spinalen Metastasen, die an der Nihon University in Tokio behandelt wurden, von denen 164 operiert und 82 konservativ behandelt wurden [1]. Die Studie war semiprospektiv: Nach 1998 wurde der Score prospektiv an 118 Patientinnen und Patienten angewendet, während die gesamte Kohorte von 246 Patientinnen und Patienten retrospektiv analysiert wurde. Die Übereinstimmung zwischen vorhergesagter und tatsächlicher Überlebenszeit innerhalb des jeweiligen Punktebands betrug 86,4 % in der prospektiven Gruppe und 82,5 % in der gesamten Kohorte [1].

Interpretation in der Praxis

Die Gesamtpunktzahl wird in drei prognostische Bänder mit therapeutischer Konsequenz übersetzt:

Bei Patientinnen und Patienten im niedrigsten Band (0-8) sollte die Operation, falls sie überhaupt durchgeführt wird, auf palliative Dekompression und Stabilisierung beschränkt werden. Das mittlere Band (9-11) ist das schwierigste: Hier rechtfertigt eine einzelne Wirbelmetastase eine Exzisionschirurgie, bei multipler Wirbelbeteiligung sollte die Behandlung jedoch palliativ bleiben. Das höchste Band (12-15) bedeutet, dass eine aggressivere Exzisionschirurgie gerechtfertigt sein kann, vorausgesetzt, der Allgemeinzustand der Patientin oder des Patienten lässt dies zu.

Validierung und Testgüte

Mehrere externe Validierungen haben gezeigt, dass die Diskrimination des Revised Tokuhashi Score geringer ist als in der Ableitungskohorte. In einer prospektiven Studie aus Boston mit 202 Patientinnen und Patienten (2017-2019) betrug die c-Statistik für den Tokuhashi-Score bei der 1-Jahres-Überlebenszeit 0,67, verglichen mit 0,79 für das neuere Instrument NESMS (New England Spinal Metastasis Score) [2]. Die Autorinnen und Autoren entschieden sich zudem, die ursprüngliche (nicht revidierte) Tokuhashi-Version zu verwenden, da sie für das 1-Jahres-Ergebnis besser abschnitt als die revidierte [2].

In einer chinesischen Kohorte mit 268 operierten Patientinnen und Patienten (2017-2020) betrug die AUC für den Revised Tokuhashi Score 0,723 nach 180 Tagen und 0,702 nach 1 Jahr [3]. Die Kalibrierung wich jedoch deutlich von der Originalstudie ab: Im Band 0-8 Punkte überlebten nur 39,5 % 6 Monate (verglichen mit 85,3 % in der Originalkohorte), was bedeutet, dass der Score die Überlebenszeit in dieser Gruppe systematisch unterschätzte [3]. Im Band 12-15 überlebten 90 % mehr als 1 Jahr, was nahe an der Originalstudie liegt [3].

Eine taiwanesische Studie mit 171 Patientinnen und Patienten fand eine Fehlklassifikationsrate von 32,2 % für die 6-Monats-Überlebenszeit, von der 89 % auf Unterschätzung entfielen, also auf Patientinnen und Patienten, die länger lebten als vorhergesagt [4]. Die AUC des Revised Tokuhashi Score betrug 0,76 in der Referenzgruppe, sank aber in der Validierungsgruppe auf 0,64 [4].

Für Patientinnen und Patienten mit Lungenkrebs und spinalen Metastasen ist der Score besonders schwach. In einer Zwei-Zentren-Studie mit 166 Lungenkrebspatientinnen und -patienten, die 2019-2021 operiert wurden, betrug die AUC des Revised Tokuhashi Score 0,464-0,659 nach 3, 6 bzw. 12 Monaten, also unterhalb der Grenze der klinischen Verwendbarkeit [5]. Dies spiegelt wider, dass moderne Therapien, insbesondere Tyrosinkinase-Inhibitoren und Immuntherapie, die Überlebenszeit von Lungenkrebspatientinnen und -patienten in einer Weise verlängert haben, die der Score nicht erfasst [4, 5].

Einschränkungen

Der Score wurde in einer japanischen Patientenpopulation in den 1990er-Jahren abgeleitet und spiegelt die damaligen Behandlungsmöglichkeiten wider. Seitdem hat sich die onkologische Behandlung deutlich weiterentwickelt, insbesondere zielgerichtete Therapie und Immuntherapie, sodass die Überlebenszeit bei mehreren Primärtumortypen, vor allem beim Lungenkrebs, heute erheblich länger ist, als der Score vorhersagt [3, 4, 5]. Die systematische Unterschätzung der Überlebenszeit ist der häufigste Fehler und kann zu einer Untertherapie führen, bei der Patientinnen und Patienten, die von einer Operation profitieren könnten, ausschließlich palliative Versorgung angeboten wird.

Der Primärtumorparameter ist der statischste und zugleich problematischste. Er beruht auf dem historischen biologischen Verhalten des Tumortyps und berücksichtigt weder den molekularen Subtyp noch den Mutationsstatus oder das Ansprechen auf eine spezifische systemische Therapie. Eine Patientin oder ein Patient mit EGFR-mutiertem Lungenkrebs, die oder der auf Tyrosinkinase-Inhibitoren anspricht, kann eine erheblich längere Überlebenszeit haben, als der Score angibt, da Lungenkrebs unabhängig vom Mutationsstatus 0 Punkte erhält [4, 5].

Der Score berücksichtigt außerdem weder die spinale Instabilität noch die Geschwindigkeit der neurologischen Verschlechterung oder die Präferenzen der Patientin oder des Patienten, die alle für die klinische Entscheidung zentral sind. Er sollte daher als Stütze verwendet werden, nicht als alleinige Entscheidungsgrundlage.

Quellen

1. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H, Oshima M, Ryu J. A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(19):2186-2191. PMID: 16205345
2. Schoenfeld AJ, Ferrone ML, Blucher JA et al. Prospective comparison of the accuracy of the New England Spinal Metastasis Score (NESMS) to legacy scoring systems in prognosticating outcomes following treatment of spinal metastases. The Spine Journal. 2022;22(1):39-48. PMID: 33741509
3. Li Z, Guo L, Guo B et al. Evaluation of different scoring systems for spinal metastases based on a Chinese cohort. Cancer Medicine. 2023;12(4):4125-4136. PMID: 36128836
4. Yen HK, Chen CW, Lin WH et al. Optimization of Tokuhashi Scoring System to Improve Survival Prediction in Patients with Spinal Metastases. Journal of Clinical Medicine. 2022;11(18):5391. PMID: 36143035
5. Yan Y, Zhong G, Lai H et al. Comparing the Accuracy of Seven Scoring Systems in Predicting Survival of Lung Cancer Patients With Spinal Metastases: An External Validation From Two Centers. Spine. 2023;48(14):1009-1016. PMID: 37350732