Revised Trauma Score (RTS)

Klinischer Hintergrund

Der Revised Trauma Score (RTS) erfüllt in der Traumaversorgung zwei Aufgaben: präklinische Triage und Prognoseabschätzung. Das Instrument unterstützt die Entscheidung, ob ein Traumapatient in ein Traumazentrum mit voller Ressourcenausstattung transportiert werden soll, und in zweiter Linie die Abschätzung der Überlebenswahrscheinlichkeit, um Ergebnisse zwischen Einrichtungen und im zeitlichen Verlauf vergleichen zu können. Ohne ein physiologisches Punktesystem hängt die Triageentscheidung vollständig von der subjektiven Beurteilung der Vitalparameter ab, mit dem Risiko sowohl einer Untertriage (der Patient gelangt in eine Einrichtung ohne adäquate Ressourcen) als auch einer Übertriage (Ressourcen werden unnötig gebunden).

Der RTS wurde als Überarbeitung des ursprünglichen Trauma Score (TS) entwickelt, der kapilläre Wiederauffüllung und Atemamplitude enthielt. Diese Variablen erwiesen sich im präklinischen Einsatz als schwer beurteilbar und trugen eher Rauschen als Signal bei. Im RTS behielt man die drei physiologischen Variablen, die am besten mit dem Überleben korrelieren: Glasgow Coma Scale, systolischen Blutdruck und Atemfrequenz [1].

Berechnung des Revised Trauma Score

Der RTS beruht auf drei physiologischen Variablen. Jede wird wie unten angegeben auf einen Wert von 0 bis 4 kodiert und anschließend mit Koeffizienten gewichtet, die mittels logistischer Regression gegen das Überleben abgeleitet wurden.

Kodierung der Glasgow Coma Scale: 13-15 ergibt 4 Punkte; 9-12 ergibt 3; 6-8 ergibt 2; 4-5 ergibt 1; 3 ergibt 0.

Kodierung des systolischen Blutdrucks (mmHg): >89 ergibt 4 Punkte; 76-89 ergibt 3; 50-75 ergibt 2; 1-49 ergibt 1; 0 ergibt 0.

Kodierung der Atemfrequenz (/min): 10-29 ergibt 4 Punkte; >29 ergibt 3; 6-9 ergibt 2; 1-5 ergibt 1; 0 ergibt 0.

Die gewichtete Formel lautet:

$$\text{RTS} = 0{,}9368 \times \text{GCS}$${\text{kodiert}} + 0{,}7326 \times \text{SBP}{\text{kodiert}} + 0{,}2908 \times \text{RR}_{\text{kodiert}}

Der theoretische Wertebereich liegt zwischen 0 und 7,84. Die Gewichtungskoeffizienten wurden aus der Major Trauma Outcome Study (MTOS) abgeleitet, einer großen amerikanischen Datenbank von Traumapatienten, und 1989 von Champion und Mitarbeitern veröffentlicht [1]. Die Ableitungskohorte bestand aus Patienten des MTOS-Registers, und das modellierte Outcome war das Überleben. Die GCS erhielt das höchste Gewicht (0,9368), was widerspiegelt, dass die neurologische Beeinträchtigung der stärkste einzelne physiologische Prädiktor der Mortalität beim Trauma ist. Der systolische Blutdruck erhielt das zweithöchste Gewicht (0,7326) und die Atemfrequenz das niedrigste (0,2908).

Eine unkodierte Variante, der T-RTS (Triage-RTS), ist schlicht die Summe der drei kodierten Variablen ohne Gewichtung, mit einem theoretischen Wertebereich von 0 bis 12. Der T-RTS wird für die präklinische Triage verwendet, da er sich ohne Taschenrechner einfacher berechnen lässt. Der gewichtete RTS dient der Prognoseabschätzung sowie der Adjustierung für die Verletzungsschwere in Forschung und Qualitätssicherung [1].

Interpretation in der Praxis

Der RTS ist eine kontinuierliche Variable und wird nicht als binäre Entscheidung, sondern als Gradient des physiologischen Versagens interpretiert. Höhere Werte zeigen einen besseren physiologischen Zustand und eine höhere Überlebenswahrscheinlichkeit an. Ein maximaler RTS von 7,84 bedeutet, dass alle drei Variablen in der besten Kategorie liegen (GCS 13-15, systolischer Blutdruck >89 mmHg, Atemfrequenz 10-29/min).

Für die präklinische Triage wird der T-RTS mit einem systemabhängigen Schwellenwert verwendet. Eine gängige Regel ist, dass ein T-RTS unter 12 den Transport in ein Traumazentrum rechtfertigt. In der Ableitungsstudie identifizierte der T-RTS mehr als 97% der nicht überlebenden Patienten, die eine Intervention im Traumazentrum benötigten [1]. Das bedeutet eine hohe Sensitivität, bringt aber eine erhebliche Übertriage mit sich. Diese wird in der Traumatriage akzeptiert, da die Folgen eines übersehenen Schwerverletzten schwerer wiegen als der Transport eines weniger schwer Verletzten in ein Traumazentrum.

Für den gewichteten RTS existiert kein allgemein akzeptierter Schwellenwert für ein "schweres Trauma", in der Literatur taucht jedoch ein RTS um 4 immer wieder als Grenzwert auf. In einer brasilianischen Kohorte entsprach hinsichtlich der Mortalität ein RTS ≤ 4,99 beim stumpfen Trauma einem RTS ≤ 6,99 beim penetrierenden Trauma. Das zeigt, dass dieselbe Punktzahl je nach Verletzungsmechanismus eine unterschiedliche prognostische Bedeutung hat [3].

Beim penetrierenden Trauma sollte für die Zuweisung in ein Traumazentrum ein höherer RTS-Schwellenwert erwogen werden, da die Mortalität bei vergleichbarer Punktzahl etwa 60% höher liegt als beim stumpfen Trauma [3].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Der RTS wurde in mehreren externen Kohorten mit variierenden Ergebnissen validiert. In einer indischen prospektiven Studie mit 204 Patienten mit thorakalem und abdominalem Trauma (überwiegend stumpfes Trauma, 84% Männer, Durchschnittsalter 21-30 Jahre) betrug die AUC des RTS für die Mortalitätsprädiktion 0,795. In derselben Studie schnitt der TRISS am besten ab (AUC 0,852), gefolgt vom NISS (0,836) und ISS (0,817) [2].

In einer größeren brasilianischen retrospektiven Kohorte mit 3.575 Patienten lag die AUC des RTS bei 0,813 für das stumpfe und bei 0,800 für das penetrierende Trauma, ohne statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Verletzungsmechanismen (p = 0,67) [3]. Diese Studie bestätigt, dass der RTS unabhängig vom Verletzungsmechanismus gleichwertig abschneidet, dass das penetrierende Trauma jedoch bei gleicher Punktzahl eine höhere absolute Mortalität mit sich bringt.

Eine französische multizentrische Studie mit 3.260 Patienten im Traumasystem TRENAU berichtete eine AUC von 0,86 (95%-KI 0,83-0,89) für den T-RTS bei der Prädiktion der innerklinischen Mortalität. In derselben Kohorte schnitt der MGAP (Mechanism, Glasgow, Age, Arterial Pressure) signifikant besser ab (AUC 0,93), und der TRISS hatte die höchste AUC (0,95). Der T-RTS mit dem Schwellenwert <12 hatte eine Sensitivität von 79% für die Identifikation nicht überlebender Patienten, was unter der allgemein akzeptierten Grenze von 95% für die präklinische Triage liegt [4].

In einer koreanischen Validierung des TRISS (der den RTS einbezieht) bei 1.746 Patienten mit stumpfem Trauma lag die AUC mit amerikanischen Koeffizienten bei 0,878-0,888, verglichen mit 0,896-0,928 in den ursprünglichen amerikanischen Studien. Die Autoren wiesen darauf hin, dass 45,5% der Patienten von anderen Krankenhäusern zuverlegt worden waren, sodass die bei Aufnahme erfassten Vitalparameter nicht zwangsläufig den initialen physiologischen Zustand widerspiegelten [5].

Zusammenfassend zeigt der RTS eine mäßige bis gute Diskrimination mit AUC-Werten im Bereich von 0,79-0,86 in externen Kohorten, was niedriger ist als bei zusammengesetzten Scores wie TRISS und MGAP. Dies ist zu erwarten, da der RTS ausschließlich die physiologische Beeinträchtigung erfasst und weder die anatomische Verletzungsschwere noch das Alter oder den Verletzungsmechanismus berücksichtigt.

Einschränkungen

Der RTS misst ausschließlich die physiologische Reaktion zu einem einzelnen Zeitpunkt und berücksichtigt nicht das anatomische Verletzungsmuster. Ein Patient mit normalen Vitalparametern, aber einer potenziell tödlichen Aortenverletzung erhält trotz lebensbedrohlicher Verletzung einen hohen RTS. Der RTS darf daher nie allein zur Beurteilung der Notwendigkeit eines Traumazentrums herangezogen werden, sondern muss durch anatomische Kriterien und den Verletzungsmechanismus ergänzt werden.

Bei Zuverlegung von einem anderen Leistungserbringer sind die erfassten Vitalparameter häufig durch bereits erfolgte Behandlung beeinflusst (Volumen, Bluttransfusion, Intubation, Sedierung). Intubierte Patienten können hinsichtlich der GCS nicht beurteilt werden, und Sedativa beeinflussen sowohl die Bewusstseinslage als auch die Atemfrequenz. In der koreanischen Validierungsstudie war knapp die Hälfte der Patienten zuverlegt, und die Autoren wiesen darauf hin, dass dies die RTS-Werte systematisch verzerrte [5].

Die Atemfrequenz hat in der Formel das geringste Gewicht (0,2908), ist aber zugleich die Variable, die sich präklinisch am schwersten beurteilen lässt. Die Atemfrequenz kann unabhängig von der Verletzungsschwere durch Schmerz, Angst, Intoxikation und Drogen beeinflusst werden, was zusätzliches Rauschen erzeugt.

Der RTS wurde aus einer amerikanischen Kohorte der 1980er-Jahre abgeleitet. Die Traumaversorgung hat sich seither weiterentwickelt, mit früherer Reanimation, Damage-Control-Chirurgie und verbesserter Intensivmedizin. Die vom RTS erzeugten absoluten Überlebensprognosen können daher in modernen Traumasystemen zu niedrig angesetzt sein. Die Koeffizienten wurden seit der Veröffentlichung 1989 nicht revidiert, obwohl spätere Studien gezeigt haben, dass lokal abgeleitete Koeffizienten eine bessere Diskrimination liefern [5].

Für Kinder gilt der RTS nicht, hier werden der Pediatric Trauma Score oder altersangepasste Varianten verwendet. Bei Schwangeren und bei Patienten mit chronischer Beeinträchtigung der Atmung oder des Kreislaufs (zum Beispiel schwere Herzinsuffizienz oder COPD) können die Ausgangswerte verschoben sein, sodass der RTS schwer zu interpretieren ist.

Hinweise zur Anwendung

Für die Berechnung sollten die ersten verlässlich erhobenen Werte vor therapeutischen Maßnahmen verwendet werden; Werte nach Volumengabe, Intubation oder Analgosedierung bilden die ursprüngliche Physiologie nur eingeschränkt ab. Bei intubierten oder sedierten Patienten sollte die GCS möglichst aus der Situation vor der Intervention oder aus der Fremdanamnese des Rettungsdienstes übernommen werden; eine geschätzte oder auf das Minimum gesetzte verbale Komponente führt sonst zu einer Unterschätzung des RTS.

Der RTS ersetzt keine strukturierte Bewertung nach den üblichen Traumaalgorithmen und keine klinische Gesamtbeurteilung. Zur Risikoadjustierung in Traumaregistern werden heute häufig Modelle verwendet, die physiologische und anatomische Parameter sowie Alter kombinieren, etwa TRISS oder der im TraumaRegister DGU verwendete RISC II.

Quellen

1. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma Score. J Trauma 1989;29(5):623-629. PMID: 2657085
2. Besra RC, Toppo S, Bodra P, Kujur A, Tudu MB, Bharti B, Baskey H, Sinha N. Prediction of Mortality and Outcome of Various Trauma Scores in Polytrauma Patients. Cureus 2024;16(9):e69992. PMID: 39445290
3. Reis SB, Portugal M, Tavares M, Adan MALU, Santana G, Romeo A. The role of the Revised Trauma Score in penetrating trauma. Rev Col Bras Cir 2026;53:e20260059. PMID: 42138870
4. Bouzat P, Legrand R, Gillois P, Ageron FX, Brun J, Savary D, Champly F, Albaladejo P, Payen JF; TRENAU Group. Prediction of intra-hospital mortality after severe trauma: which pre-hospital score is the most accurate? Injury 2016;47(1):14-18. PMID: 26549667
5. Jung K, Huh Y, Lee JC, Kim Y, Moon J, Youn SH, Kim J, Kim J, Kim H. The Applicability of Trauma and Injury Severity Score for a Blunt Trauma Population in Korea and a Proposal of New Models Using Score Predictors. Yonsei Med J 2016;57(3):728-734. PMID: 26996574