Revised Urinary Incontinence Scale (RUIS)

Klinischer Hintergrund

Die Harninkontinenz ist ein Zustand, dessen Schweregrad von gelegentlichen Tropfen bei Anstrengung bis zu täglichem, mengenmäßig erheblichem Urinverlust reicht, der im Grunde alle Lebensbereiche beeinträchtigt. Die Wahl der Behandlung richtet sich nicht allein nach der Art der Inkontinenz, sondern in hohem Maße danach, wie belastend der Urinverlust für die Patientin oder den Patienten ist: Eine Patientin mit leichter Belastungsinkontinenz kann mit Lebensstilberatung und Beckenbodentraining behandelt werden, während ausgeprägter Urinverlust eine strukturierte Abklärung und gegebenenfalls eine Operation nach sich zieht. Den Schweregrad mit einem kurzen, reproduzierbaren Instrument zu quantifizieren erfüllt zwei Funktionen: Es liefert einen gemeinsamen Maßstab, um Patientinnen und Patienten im Zeitverlauf und zwischen Behandlungen zu vergleichen, und es erfasst das eigene Erleben der Betroffenen in einer Weise, wie es objektive Messungen wie der Vorlagenwiegetest in der Routineversorgung nicht leisten.

Die Revised Urinary Incontinence Scale (RUIS) wurde konstruiert, um die zentralsten Dimensionen des Urinverlusts in einem einzigen Kurzfragebogen zu bündeln, indem Symptomitems des Urogenital Distress Inventory-6 (UDI-6) mit Häufigkeits- und Mengenitems des Incontinence Severity Index (ISI) kombiniert werden. Ziel ist eine Gesamtpunktzahl, die sowohl widerspiegelt, wie oft und wie viel die Patientin oder der Patient Urin verliert, als auch, welche auslösenden Faktoren dominieren.

Berechnung der Revised Urinary Incontinence Scale

Die RUIS besteht aus fünf Selbstbeurteilungsitems mit einer Gesamtsumme:

$$\text{RUIS} = I_{\text{Drang}} + I_{\text{Belastung}} + I_{\text{Tropfen}} + I_{\text{Häufigkeit}} + I_{\text{Menge}}$$

wobei:

• $I_{\text{Drang}}$: Urinverlust im Zusammenhang mit Harndrang (Überhaupt nicht = 0, Ein wenig = 1, Mäßig = 2, Stark = 3)
• $I_{\text{Belastung}}$: Urinverlust im Zusammenhang mit körperlicher Aktivität, Husten oder Niesen (gleiche 0-3-Skala)
• $I_{\text{Tropfen}}$: geringe Urinmengen in Form von Tropfen (gleiche 0-3-Skala)
• $I_{\text{Häufigkeit}}$: wie oft die Patientin oder der Patient Urin verliert (Nie = 0, Seltener als einmal im Monat = 1, Einige Male im Monat = 2, Einige Male in der Woche = 3, Jeden Tag und/oder jede Nacht = 4)
• $I_{\text{Menge}}$: wie viel Urin jedes Mal verloren geht (Keine = 0, Tropfen = 1, Kleine Spritzer = 2, Mehr = 3)

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 16. Die ersten drei Items stammen aus dem UDI-6, einem etablierten Kurzfragebogen zu urogenitalen Beschwerden. Die beiden letzten Items entsprechen den Dimensionen Häufigkeit und Menge des ISI, werden in der RUIS jedoch zu den übrigen Items addiert, statt wie im ursprünglichen ISI multipliziert zu werden.

Der ISI wurde von Sandvik et al. in einer norwegischen Kohorte mit 116 Frauen, die an eine gynäkologische Ambulanz überwiesen worden waren, sowie 2.366 Frauen in einer kommunalen postalischen Befragung abgeleitet, wobei der Index gegen den 48-Stunden-Vorlagenwiegetest validiert wurde [1]. Der UDI-6 ist eine verkürzte Version des Urogenital Distress Inventory und wurde in mehreren Populationen und Sprachversionen validiert [2]. Die RUIS als kombiniertes Instrument ist bisher in nur einer einzigen Studie veröffentlicht worden: einer randomisierten kontrollierten Studie zum Beckenbodentraining bei 49 Frauen im ländlichen Gujarat, Indien, mit einem mittleren Alter von 45,6 Jahren [3]. In dieser Studie wurden 883 Frauen gescreent, von denen 49 (5,5 %) RUIS-positiv waren. Unter diesen hatten 67 % eine Mischinkontinenz, 22 % ausschließlich eine Dranginkontinenz und 10 % ausschließlich eine Belastungsinkontinenz.

Interpretation in der Praxis

Die RUIS liefert eine Gesamtpunktzahl, die den gesamten Schweregrad widerspiegelt. In der einzigen veröffentlichten Studie wurden folgende Bänder verwendet [3]:

Die Bänder 4-8 (leicht) und 9-12 (mäßig) wurden empirisch in der indischen Kohorte abgeleitet [3]. Die Bänder 1-3 und 13-16 sind in der veröffentlichten Literatur nicht explizit definiert und sollten mit Vorsicht interpretiert werden. Eine Patientin, die sich nach der Behandlung von 9 auf 5 Punkte verbessert, ist somit von der Kategorie mäßig in die Kategorie leicht gewechselt, was eine klinisch bedeutsame Veränderung ist.

Die einzelnen Items geben zudem einen Hinweis darauf, welche Form der Inkontinenz überwiegt: Ein hoher Wert beim Drangitem im Verhältnis zum Belastungsitem spricht für eine Dranginkontinenz, das Umgekehrte für eine Belastungsinkontinenz. Diese Mustererkennung ist jedoch keine formale Klassifikation und darf die klinische Beurteilung oder die Urodynamik nicht ersetzen, wenn die Typbestimmung therapeutisch entscheidend ist.

Validierung und Testgüte

Die direkte Validierung der RUIS als kombiniertes Instrument ist begrenzt. In der Mishra-Studie diente die RUIS als Endpunkt und zeigte nach sechs Monaten überwachten Beckenbodentrainings eine signifikante Verbesserung (P = 0,01), während in der heimbasierten oder unkontrollierten Gruppe keine Verbesserung zu sehen war [3]. Dies spricht dafür, dass die Skala veränderungssensitiv ist, doch die Studie umfasste nur 18 Teilnehmende, die die Studie abschlossen und sich auf drei Gruppen verteilten, was für sichere Schlussfolgerungen zur Responsivität oder zur minimalen klinisch relevanten Differenz zu wenig ist.

Die Instrumente, auf denen die RUIS beruht, sind deutlich besser validiert. Der ISI wurde ursprünglich gegen den 48-Stunden-Vorlagenwiegetest validiert, mit einer Spearman-Korrelation von 0,58, und zeigte einen deutlichen Unterschied im Vorlagengewicht zwischen den Schweregraden: 7 g/24 h bei leichter, 39 g bei mäßiger, 102 g bei schwerer und 200 g bei sehr schwerer Inkontinenz [4]. In einer Vergleichsstudie mit dem ICIQ-UI SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form) zeigte der ISI eine Spearman-Korrelation von 0,62-0,71, was auf eine gute Übereinstimmung mit der am weitesten verbreiteten Alternative hinweist [5]. Der UDI-6 wurde in mehreren unabhängigen Populationen mit guten psychometrischen Eigenschaften validiert [2].

Es fehlen veröffentlichte Daten zur Interrater-Reliabilität, zur Test-Retest-Reliabilität, zur internen Konsistenz (Cronbach-Alpha) oder zur c-Statistik der RUIS gegenüber einem Goldstandard. Ebenso fehlt eine externe Validierung außerhalb der Kohorte aus der indischen Landbevölkerung.

Einschränkungen

Die RUIS ist ein Selbstbeurteilungsinstrument und verlässt sich darauf, dass die Patientin oder der Patient sich an die Häufigkeit und Menge des Urinverlusts erinnern und diese abschätzen kann. Studien zum ISI haben gezeigt, dass die selbst eingeschätzte Menge im Vergleich zum objektiven Vorlagenwiegetest über- oder unterschätzt werden kann, insbesondere bei kleinen Verlustmengen [4]. Patientinnen und Patienten mit kognitiver Beeinträchtigung können die Skala nicht zuverlässig verwenden.

Die Gesamtpunktzahl klassifiziert nicht die Art der Inkontinenz. Auch wenn einzelne Items eine Dominanz der Belastungs- oder der Drangkomponente andeuten können, erfordert eine formale Typbestimmung Anamnese, klinische Untersuchung und bei Bedarf Urodynamik. Sich auf die Gesamtpunktzahl zu verlassen, um etwa zwischen Anticholinergika und Beckenbodenchirurgie zu wählen, ist falsch.

Die veröffentlichten Schweregradbänder (leicht 4-8, mäßig 9-12) stammen aus einer einzigen Kohorte indischer Frauen mittleren Alters mit überwiegend leichter Inkontinenz und Mischinkontinenz [3]. Die Schwellenwerte können in Populationen mit anderer Altersverteilung, anderer Ethnizität oder anderer Verteilung der Inkontinenzformen abweichen. Für die Bänder 1-3 und 13-16 fehlt eine empirische Grundlage in der veröffentlichten Literatur.

Das Instrument wurde weder für Männer noch für Patientinnen und Patienten mit neurogener Blase noch für die postoperative Nachsorge nach Inkontinenzchirurgie validiert. Es sollte in diesen Gruppen nicht als alleinige Grundlage für Behandlungsentscheidungen verwendet werden.

Quellen

1. Sandvik H, Hunskaar S, Seim A et al. Validation of a severity index in female urinary incontinence and its implementation in an epidemiological survey. J Epidemiol Community Health 1993. PMID: 8120507
2. Utomo E, Korfage IJ, Wildhagen MF et al. Validation of the Urogenital Distress Inventory (UDI-6) and Incontinence Impact Questionnaire (IIQ-7) in a Dutch population. Neurourol Urodyn 2015. PMID: 24167010
3. Mishra DG, Vaishnav SB, Phatak AG. Comparison of Effectiveness of Home-Based Verses Supervised Pelvic Floor Muscle Exercise in Women with Urinary Incontinence. J Midlife Health 2022. PMID: 35707300
4. Sandvik H, Espuna M, Hunskaar S. Validity of the incontinence severity index: comparison with pad-weighing tests. Int Urogynecol J 2006. PMID: 16547687
5. Klovning A, Avery K, Sandvik H et al. Comparison of two questionnaires for assessing the severity of urinary incontinence: The ICIQ-UI SF versus the incontinence severity index. Neurourol Urodyn 2009. PMID: 19214996