RIP-Score (Recurrent Instability of the Patella)

Klinischer Hintergrund

Nach einer ersten lateralen Patellaluxation kommt es bei etwa einem Drittel der Patientinnen und Patienten zu einem Rezidiv; der Anteil kann bei Jugendlichen mit offenen Wachstumsfugen und Trochleadysplasie noch höher liegen [2]. Im Mittelpunkt steht die Entscheidung, ob konservativ behandelt oder eine frühe stabilisierende Operation angeboten werden soll, in erster Linie die Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL). Ohne ein strukturiertes Instrument zur Risikobewertung neigt man dazu, die Entscheidung an einzelnen Faktoren statt am kombinierten Risikoprofil auszurichten, und Hochrisikopatienten bleiben möglicherweise unerkannt, bis sie bereits mehrere Luxationen mit zunehmendem Knorpelschaden erlitten haben [4].

Der RIP-Score (Recurrent Instability of the Patella Score) wurde gezielt entwickelt, um nach der ersten Luxation eine quantitative Langzeitprognose des Rezidivrisikos zu ermöglichen, mit besonderem Fokus auf Patienten, deren Rezidivrisiko so hoch ist, dass eine frühe Operation erwogen werden sollte [1].

Berechnung des RIP

Der RIP-Score ergibt sich als Summe von vier Variablen:

$$\text{RIP} = \text{Alter} + \text{Skelettunreife} + \text{Trochleadysplasie} + \text{TT-TG/PL}$$

wobei gilt:

• Alter bei der ersten Luxation: $\geq 25$ Jahre ergeben 0 Punkte, $< 25$ Jahre ergeben 2 Punkte
• Skelettunreife (offene Wachstumsfugen): Nein ergibt 0 Punkte, Ja ergibt 1 Punkt
• Trochleadysplasie (Dejour A-D): Nein ergibt 0 Punkte, Ja ergibt 1 Punkt. Als Surrogat können auch eine laterale trochleäre Inklination $< 11^\circ$ oder eine Trochleatiefe $< 3$ mm im MRT verwendet werden
• Quotient aus TT-TG und Patellalänge: $< 0{,}5$ ergibt 0 Punkte, $\geq 0{,}5$ ergibt 1 Punkt

Der Punktebereich reicht von 0 bis 5.

Die Derivationskohorte bestand aus 81 Patienten (mittleres Alter 19,9 Jahre, 38 Männer, 43 Frauen) mit einer ersten lateralen Patellaluxation, die in einer geografisch definierten Datenbank mit mehr als 500.000 Patienten an der Mayo Clinic zwischen 1990 und 2010 identifiziert wurden. Die Patienten wurden im Mittel 10,1 Jahre nachbeobachtet (Spannweite 4,1 bis 20,2). Während der Nachbeobachtung erlitten 38 Patienten (46,9%) eine rezidivierende Instabilität und 30 (37,0%) wurden patellastabilisierend operiert, davon 7, bevor es zu einem Rezidiv gekommen war. Das Modell beruht auf einer Competing-Risk-Regression nach Fine und Gray, um zu berücksichtigen, dass eine frühe Operation Rezidive verhindern und das Ereignis damit zensieren kann [1].

Interpretation in der Praxis

Der RIP-Score teilt die Patienten in drei Risikogruppen mit deutlich unterschiedlichem 10-Jahres-Rezidivrisiko ein, abgeleitet aus der Ursprungskohorte [1]:

Die scharfe Trennung zwischen niedrigem und hohem Risiko ist die wesentliche Stärke des Scores: Kein Patient der Niedrigrisikogruppe in der Derivationskohorte erlitt während der 10-jährigen Nachbeobachtung ein Rezidiv, während es in der Hochrisikogruppe fast vier von fünf waren [1].

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Derivationskohorte erreichte der RIP-Score eine AUC von 0,875 ($P = 0{,}00002$) für die Vorhersage des 10-Jahres-Rezidivs, mit einer statistisch signifikanten Differenzierung zwischen den Risikogruppen ($P = 0{,}000004$) [1].

Die einzige publizierte externe Validierung ist eine chinesische Studie aus dem Jahr 2023 von Yu et al., die den RIP-Score mit zwei weiteren Vorhersagemodellen (Patellar Instability Severity Score, PIS, und Patellar Instability Probability Calculator, PIP) in einer Kohorte von 171 Patienten mit rezidivierender Luxation und 171 Kontrollen mit Meniskusverletzungen verglich [3]. In dieser Population sank die AUC des RIP-Scores auf 0,673, bei einer Sensitivität von 56,1% und einer Spezifität von 68,4%. Der positive prädiktive Wert betrug 64% und der negative 60,9%. Zum Vergleich schnitt der PIS in derselben Kohorte deutlich besser ab, mit einer AUC von 0,866, einer Sensitivität von 83,6% und einer Spezifität von 93,6% [3].

Der starke Rückgang der Diskrimination zwischen Derivation und externer Validierung kann mehrere Ursachen haben. Die Validierungsstudie verwendete ein Fall-Kontroll-Design, bei dem die Kontrollgruppe aus Meniskuspatienten bestand und nicht aus Patienten mit einer ersten Luxation ohne Rezidiv, was nicht der klinischen Situation entspricht, in der der Score eingesetzt werden soll. Die Kohorte war zudem älter und hatte eine andere Geschlechtsverteilung als die Derivationskohorte. Trotz dieser methodischen Einschränkungen sind die Ergebnisse ein deutliches Zeichen dafür, dass die Leistung des RIP-Scores in einer unabhängigen Population nicht reproduziert wurde [3].

Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse aus dem Jahr 2020 bestätigt jedoch, dass die vier im RIP-Score enthaltenen Variablen zu den am besten belegten Risikofaktoren für ein Rezidiv gehören: jüngeres Alter (OR 2,61), offene Wachstumsfugen (OR 2,72), Trochleadysplasie (OR 4,15) und erhöhter TT-TG (OR 2,87) [2]. Die Metaanalyse fand außerdem, dass Patella alta (OR 2,38) ein signifikanter Risikofaktor ist, der im RIP-Score nicht enthalten ist, und dass Geschlecht sowie kontralaterale Luxation nicht mit einem erhöhten Rezidivrisiko assoziiert waren [2].

Ein weiteres multivariables Modell, entwickelt von Ling et al. 2021 an 291 Patienten aus vier Institutionen, umfasste sieben Variablen und erreichte eine AUC von 0,71; die Autoren geben jedoch ausdrücklich an, dass das Modell erst nach prospektiver Validierung klinisch verwendet werden sollte [5].

Einschränkungen

Die Derivationskohorte ist mit 81 Patienten klein, und nur 7 Patienten der Hochrisikogruppe waren vor einem Rezidiv frühzeitig operiert worden. Dies begrenzt die statistische Sicherheit der einzelnen Risikogruppen, insbesondere der höchsten.

Der RIP-Score setzt eine weiterführende bildgebende Diagnostik voraus. Der Quotient aus TT-TG und Patellalänge erfordert MRT oder CT, bei der sowohl der Abstand zwischen Tuberositas tibiae und Trochleafurche als auch die Patellalänge in derselben Untersuchung gemessen werden können. Die Trochleadysplasie wird nach Dejour klassifiziert, was Zugang zu einer Radiologin oder einem Radiologen mit Erfahrung in patellofemoraler Anatomie voraussetzt. Der Score ist daher in der Notaufnahme ohne Zugang zu diesen Verfahren nicht anwendbar.

Der Score gilt ausschließlich für die laterale Patellaluxation nach einer ersten Episode. Patienten mit rezidivierender Luxation, konstitutioneller Hypermobilität oder zugrunde liegender neurologischer Erkrankung waren aus der Derivationskohorte ausgeschlossen. Patienten mit osteochondralen Frakturen oder freien Gelenkkörpern bei der ersten Luxation haben unabhängig vom RIP-Score eine eigenständige chirurgische Indikation und sollten mit dem Instrument nicht bewertet werden [4].

Die externe Validierung zeigt, dass der RIP-Score in seiner jetzigen Form in Populationen, die sich von der Derivationskohorte unterscheiden, nur eine begrenzte diskriminierende Fähigkeit besitzt [3]. Chirurgische Entscheidungen sollten nicht allein auf den RIP-Score gestützt werden, insbesondere nicht in der mittleren Risikogruppe, in der die Entscheidung am unsichersten ist.

Quellen

1. Hevesi M, Heidenreich MJ, Camp CL, Hewett TE, Stuart MJ, Dahm DL, Krych AJ. The Recurrent Instability of the Patella Score: A Statistically Based Model for Prediction of Long-Term Recurrence Risk After First-Time Dislocation. Arthroscopy 2019;35(2):537-543. PMID: 30612768
2. Huntington LS, Webster KE, Devitt BM, Scanlon JP, Feller JA. Factors Associated With an Increased Risk of Recurrence After a First-Time Patellar Dislocation: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med 2020;48(10):2552-2562. PMID: 31825650
3. Yu J, Li Y, Zhang K, Yang R, Yang X, Gong M, Long C, Fu W. The accuracy of multiple regression models for predicting the individual risk of recurrent lateral patellar dislocation. BMC Musculoskelet Disord 2023;24(1):948. PMID: 38057697
4. Dennis ER, Gruber S, Marmor WA, Shubin Stein BE. Evaluation and management of patellar instability. Ann Jt 2022;7:2. PMID: 38529132
5. Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Development of a Multivariable Model Based on Individual Risk Factors for Recurrent Lateral Patellar Dislocation. J Bone Joint Surg Am 2021;103(7):586-592. PMID: 33787553