RIPASA-Score für die akute Appendizitis

Klinischer Hintergrund

Die akute Appendizitis gehört zu den häufigsten akuten chirurgischen Diagnosen, doch das klinische Bild variiert, und Anamnese und klinischer Befund allein genügen nicht immer, um eine Appendizitis von anderen abdominalen Erkrankungen abzugrenzen. Mehrere Scoring-Systeme wurden entwickelt, um die Beurteilung zu strukturieren. Das am weitesten verbreitete, der Alvarado-Score, hat jedoch in asiatischen und nahöstlichen Populationen eine niedrige Sensitivität und Spezifität gezeigt [1]. Der RIPASA-Score wurde gezielt entwickelt, um diese Lücke zu schließen und ein Instrument bereitzustellen, das in Populationen bessere Ergebnisse liefert, in denen der Alvarado-Score unterdurchschnittlich abschneidet.

Die Entscheidung, der das Instrument dient, lautet, ob ein Patient mit Schmerzen in der rechten Fossa iliaca einer operativen Behandlung, einer ergänzenden bildgebenden Diagnostik oder einer Beobachtung zugeführt werden soll. Der Score ist nicht dazu gedacht, die klinische Beurteilung zu ersetzen, sondern die Priorisierung und den Ressourceneinsatz zu unterstützen, insbesondere in Umgebungen mit eingeschränktem Zugang zu Computertomografie oder Ultraschall.

Berechnung des RIPASA

Der RIPASA-Score ist die Summe von 15 gewichteten Variablen aus den Bereichen Demografie, Symptome, klinische Befunde und Laborergebnisse:

$$\text{RIPASA} = \sum_{i=1}^{15} w_i \cdot x_i$$

wobei jede Variable $x_i$ binär ist (vorhanden oder nicht vorhanden) und das Gewicht $w_i$ je nach Variable 0,5, 1 oder 2 beträgt. Die höchsten Gewichte, jeweils 2 Punkte, erhalten die Abwehrspannung und das Rovsing-Zeichen, was ihre starke Assoziation mit einer Appendizitis in der Derivationskohorte widerspiegelt. Die übrigen Variablen werden mit 1 Punkt gewichtet (zum Beispiel Druckschmerz in der rechten Fossa iliaca, Anorexie, Übelkeit und Erbrechen, Fieber, erhöhte Leukozytenzahl, negativer Urinstreifentest) oder mit 0,5 Punkten (zum Beispiel Schmerzen in der rechten Fossa iliaca, Schmerzwanderung in die rechte Fossa iliaca, weibliches Geschlecht, Alter von 40 Jahren oder mehr, Symptomdauer von 48 Stunden oder mehr).

Die Derivationskohorte bestand aus 312 Patienten, die am Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Hospital in Brunei Darussalam eine akute Appendektomie erhielten [1]. Die Daten wurden retrospektiv erhoben, und der histopathologische Befund diente als Referenzstandard. Der optimale Schwellenwert wurde mithilfe einer ROC-Kurve auf 7,5 Punkte festgelegt. In der Derivationskohorte ergab dies eine Sensitivität von 88 Prozent, eine Spezifität von 67 Prozent, einen positiven prädiktiven Wert von 93 Prozent und einen negativen prädiktiven Wert von 53 Prozent. Der Anteil negativer Appendektomien sank von 16,3 auf 6,9 Prozent [1].

Interpretation in der Praxis

Der Schwellenwert von 7,5 Punkten wird im Rechner und im Großteil der publizierten Literatur verwendet. Die ursprüngliche Derivationsstudie definierte über diesen Schwellenwert hinaus keine eigenen Risikogruppen, in der Praxis wird der Score jedoch als binäre Entscheidungsregel eingesetzt:

Die hohe Sensitivität beim Schwellenwert von 7,5 bedeutet, dass der Score vor allem ein Instrument ist, um Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit zu identifizieren und damit den Anteil negativer Appendektomien zu senken. Der niedrige negative prädiktive Wert in der Derivationskohorte (53 Prozent) bedeutet, dass ein Wert unter 7,5 eine Appendizitis nicht zuverlässig ausschließt. Ein Patient mit niedriger Punktzahl, aber fortbestehendem klinischem Verdacht sollte daher nicht allein aufgrund des Scores nach Hause entlassen werden.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse aus dem Jahr 2022 schloss 33 Artikel mit insgesamt 35 Studien und 5.384 Patienten ein, von denen die Mehrzahl in asiatischen Ländern durchgeführt wurde (14 in Indien, 5 in der Türkei, 2 in Pakistan, 2 in Ägypten, 2 im Iran) [2]. Die gepoolte Sensitivität des RIPASA beim Schwellenwert 7,5 betrug 0,95 (95-%-KI 0,92 bis 0,97) und die gepoolte Spezifität 0,71 (95-%-KI 0,60 bis 0,80). Zum Vergleich ergab der Alvarado-Score beim Schwellenwert 7,0 eine gepoolte Sensitivität von 0,72 (95-%-KI 0,66 bis 0,77) und eine Spezifität von 0,77 (95-%-KI 0,70 bis 0,82). Der RIPASA hatte somit eine höhere Sensitivität, aber eine niedrigere Spezifität als der Alvarado-Score. Die Heterogenität war erheblich (I² 0,76 für die Sensitivität, 0,70 für die Spezifität), und die Qualitätsbewertung zeigte in sämtlichen Domänen ein unklares bis hohes Biasrisiko [2].

In einer prospektiven Vergleichsstudie aus Brunei, durchgeführt von derselben Gruppe, die den Score entwickelt hatte, wurden 192 Patienten mit Schmerzen in der rechten Fossa iliaca eingeschlossen [3]. Beim Schwellenwert 7,5 ergab der RIPASA eine Sensitivität von 98,0 Prozent, eine Spezifität von 81,3 Prozent, einen positiven prädiktiven Wert von 85,3 Prozent, einen negativen prädiktiven Wert von 97,4 Prozent und eine diagnostische Genauigkeit von 91,8 Prozent. Die entsprechenden Werte für den Alvarado-Score beim Schwellenwert 7,0 waren eine Sensitivität von 68,3 Prozent und eine Spezifität von 87,9 Prozent. Der Unterschied in der Sensitivität war statistisch signifikant (p < 0,0001) [3]. Diese Studie wurde jedoch in derselben Population wie die Derivationskohorte durchgeführt, was ihren Wert als unabhängige Validierung einschränkt.

Eine externe Validierung in Äthiopien (2024) untersuchte 315 Patienten an drei Krankenhäusern in Addis Abeba, mit dem intraoperativen Befund als Referenzstandard [4]. Der RIPASA ergab hier eine Sensitivität von 96,2 Prozent, aber eine Spezifität von nur 30,8 Prozent. Der positive prädiktive Wert betrug 93,9 Prozent und der negative prädiktive Wert 42,1 Prozent. Die Übereinstimmung mit der sonografischen Diagnostik lag bei 93,6 Prozent. Der Anteil negativer Appendektomien betrug 6 Prozent. Die Autoren zogen den Schluss, dass der RIPASA auf einem mit dem Ultraschall vergleichbaren Niveau abschnitt und in einkommensschwachen Umgebungen eingesetzt werden kann, in denen radiologische Kompetenz fehlt [4].

Eine indische Validierung (2018) umfasste 200 Patienten an einem Universitätsklinikum in Rajasthan [5]. Die Sensitivität betrug 95,89 Prozent, die Spezifität 75,92 Prozent und die diagnostische Genauigkeit 90,5 Prozent. Der Anteil negativer Appendektomien lag beobachtet bei 12,35 Prozent gegenüber 8,5 Prozent erwartet, was einer Nettoreduktion um 3,85 Prozent entspricht [5].

Zusammenfassend bestätigt sich über die Studien hinweg ein Muster: Der RIPASA hat konsistent eine hohe Sensitivität (oft über 95 Prozent), aber eine variable und mitunter niedrige Spezifität. Damit eignet sich der Score gut, um Patienten zu identifizieren, die operiert werden sollten, jedoch weniger gut, um eine Appendizitis auszuschließen.

Einschränkungen

Ausländische Staatsangehörigkeit (ausländische Ausweisnummer) ist eine Variable, die die ursprüngliche Singapur- und Brunei-Kohorte widerspiegelt, in der ausländische Staatsangehörige einen erheblichen Anteil der Patienten stellten und eine höhere Appendizitisrate aufwiesen. In der schwedischen und den meisten anderen Populationen hat diese Variable keine Bedeutung und sollte mit 0 Punkten angesetzt werden. Ihre Einbeziehung kann dazu führen, dass der Score bei Patienten überschätzt wird, die nicht zu der demografischen Gruppe gehören, auf die sich die Variable bezog.

Der RIPASA wurde hauptsächlich in asiatischen, nahöstlichen und afrikanischen Populationen validiert. Es gibt keine publizierte Validierung in skandinavischen oder westeuropäischen Populationen, in denen sich sowohl die Patientendemografie als auch das Krankheitsspektrum und der Zugang zu bildgebender Diagnostik deutlich unterscheiden. Die hohe Sensitivität in den Derivations- und Validierungskohorten lässt sich nicht ohne Weiteres auf eine schwedische Notaufnahme übertragen.

Der Score ist nicht validiert für Kinder unter 14 Jahren, Schwangere oder Patienten mit Immunsuppression, Diabetes oder malignen Erkrankungen, da diese Gruppen in den meisten Validierungsstudien ausgeschlossen waren [4]. Bei generalisierter Peritonitis oder Perforationszeichen hat die klinische Beurteilung Vorrang vor der Berechnung des Scores.

Die niedrige Spezifität, insbesondere in Studien außerhalb Südostasiens, bedeutet, dass ein Teil der Patienten mit einem Wert von ≥ 7,5 keine Appendizitis hat. Wird der Score als alleinige Grundlage der Operationsentscheidung verwendet, kann dies zu unnötigen Eingriffen führen. Wo Computertomografie verfügbar ist, sollte der Score bei Patienten im Graubereich mit bildgebender Diagnostik kombiniert werden, statt diese zu ersetzen.

Quellen

1. Chong CF, Adi MI, Thien A, et al. Development of the RIPASA score: a new appendicitis scoring system for the diagnosis of acute appendicitis. Singapore Med J. 2010. PMID: 20428744
2. Favara G, Maugeri A, Barchitta M, et al. Comparison of RIPASA and ALVARADO scores for risk assessment of acute appendicitis: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2022. PMID: 36178953
3. Chong CF, Thien A, Mackie AJ, et al. Comparison of RIPASA and Alvarado scores for the diagnosis of acute appendicitis. Singapore Med J. 2011. PMID: 21633767
4. Legesse AT, Kejela S, Tesfaye AS, et al. Validation of the Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA) scoring system for the diagnosis of acute appendicitis among Ethiopian patients: a multi-institutional observational study. BMC Surg. 2024. PMID: 39075372
5. Singh A, Parihar US, Kumawat G, et al. To determine validation of RIPASA score in diagnosis of suspected acute appendicitis and histopathological correlation with applicability to Indian population: a single institute study. Indian J Surg. 2018. PMID: 29915475