Risk of Malignancy Index (RMI) beim Ovarialkarzinom

Klinischer Hintergrund

Wenn eine Frau mit einer adnexalen Raumforderung (Adnextumor) vorstellig wird, lautet die zentrale Frage, ob sie in der allgemeinen Gynäkologie behandelt oder an die spezialisierte gynäkologische Onkologie überwiesen werden soll. Diese Entscheidung wirkt sich unmittelbar auf das Überleben aus: Patientinnen mit Ovarialkarzinom, die von einer gynäkologischen Onkologin oder einem gynäkologischen Onkologen an einem Krebszentrum operiert werden, haben eine bessere Prognose als Patientinnen, die von allgemeinen Gynäkologinnen und Gynäkologen operiert werden. Gleichzeitig sind die meisten Adnextumoren benigne, und eine zu aggressive Überweisungsstrategie belastet die spezialisierten Ressourcen unnötig. Die Entscheidung ist schwierig, weil die klinische Beurteilung allein nur eine begrenzte Treffsicherheit hat, insbesondere bei frühen Stadien einer Malignität, in denen sich Symptome und Befunde mit denen benigner Tumoren überschneiden.

Der Risk of Malignancy Index (RMI) wurde entwickelt, um die präoperative Risikobewertung zu standardisieren, indem er drei Variablen in einem multiplikativen Score kombiniert: Serum-CA-125, Ultraschallmorphologie und Menopausenstatus. Das Instrument war äußerst einflussreich und ist in mehreren Ländern weiterhin Bestandteil nationaler Überweisungsrichtlinien, doch neuere Modelle, insbesondere ADNEX, haben in wiederholten externen Validierungen eine überlegene Diskrimination gezeigt.

Berechnung des Risk of Malignancy Index

$$\text{RMI} = U \times M \times \text{CA-125}$$

wobei $U$ der Ultraschallscore ist (0 bei 0 Befunden, 1 bei 1 Befund, 3 bei 2 oder mehr Befunden), $M$ der Menopausenscore (1 für prämenopausal, 3 für postmenopausal) und CA-125 in U/mL angegeben wird.

Als Ultraschallbefunde zählen multilokuläre Zyste, solide Anteile, Bilateralität, Aszites und intraabdominelle Metastasen. Der Score richtet sich nach der Anzahl der Befunde: kein Befund ergibt 0, ein Befund ergibt 1 und zwei oder mehr ergeben 3. Der Menopausenstatus geht indirekt ein, indem postmenopausale Frauen den dreifachen Score erhalten, was das höhere Hintergrundrisiko in dieser Gruppe widerspiegelt.

Der RMI wurde 1990 von Jacobs und Mitarbeitern am London Hospital anhand von 143 Frauen mit palpablen oder sonografisch nachgewiesenen Adnextumoren entwickelt, von denen 101 benigne und 42 maligne Tumoren hatten [1]. Die Kohorte stammte aus einer einzigen Klinik, und die Malignitätsprävalenz betrug 29 Prozent. In der Derivationsstudie wurden mehrere Kombinationen aus Alter, Ultraschall, Menopausenstatus, klinischer Beurteilung und Serum-CA-125 getestet, und die multiplikative Formel mit drei Variablen zeigte die beste Diskrimination. Bei einem Schwellenwert von 200 wurden eine Sensitivität von 85 Prozent und eine Spezifität von 97 Prozent erreicht [1]. Patientinnen mit einem RMI über 200 hatten im Mittel das 42-Fache des Hintergrundrisikos für Krebs, diejenigen mit einem niedrigeren Wert das 0,15-Fache des Hintergrundrisikos [1].

Interpretation in der Praxis

Zur Triage wird meist eine Einteilung in drei Risikogruppen verwendet:

Der Schwellenwert 200 aus der Originalstudie wird in vielen Leitlinien weiterhin als Grenze für ein hohes Risiko verwendet, während 250 in diesem Rechner die Obergrenze der mittleren Gruppe ist. In der Praxis überschneiden sich diese beiden Schwellenwerte in ihrer klinischen Bedeutung: Beide zielen darauf ab, Patientinnen zu identifizieren, die an einem onkologischen Zentrum behandelt werden sollten. Die niedrigere Grenze von 25 dient dazu, Patientinnen mit so niedrigem Risiko zu identifizieren, dass eine spezialisierte Behandlung nicht gerechtfertigt ist.

Wichtig ist ergänzend, dass der RMI die klinische Gesamtbeurteilung nicht ersetzt. Eine Patientin mit niedrigem RMI, aber starkem klinischem Verdacht, zum Beispiel bei progredienten Symptomen oder palpatorischem Verdacht bei der gynäkologischen Untersuchung, sollte dennoch weiter abgeklärt werden.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Der RMI wurde in einer großen Zahl von Studien extern validiert, doch die Ergebnisse waren schlechter als in der Derivationskohorte. In einer systematischen Übersichtsarbeit mit Metaanalyse aus dem Jahr 2025, die 99 Studien mit insgesamt 42.496 Adnextumoren einschloss, betrug die gepoolte Sensitivität des RMI 1 beim Schwellenwert 200 nur 69,7 Prozent (95-%-KI 67,0 bis 72,2) und die Spezifität 90,5 Prozent (95-%-KI 88,3 bis 92,4) [2]. Das ist deutlich schlechter als die in der Originalstudie berichteten 85 beziehungsweise 97 Prozent. Dieselbe Übersichtsarbeit stellte fest, dass alle anderen Modelle, darunter ADNEX, LR2, Simple Rules und die subjektive Beurteilung, besser abschnitten als der RMI [2].

Eine direkt vergleichende Metaanalyse aus dem Jahr 2025, die RMI und ADNEX in denselben Patientenpopulationen in 11 Studien mit 8.271 Tumoren verglich, ergab eine gepoolte AUC von 0,85 (95-%-KI 0,81 bis 0,89) für den RMI gegenüber 0,92 (95-%-KI 0,90 bis 0,94) für ADNEX mit CA-125 [3]. Beim RMI-Schwellenwert 200 betrug die Sensitivität 0,61 (95-%-KI 0,56 bis 0,67) und die Spezifität 0,92 (95-%-KI 0,89 bis 0,94), im Vergleich zu ADNEX, wo die entsprechenden Werte 0,93 beziehungsweise 0,77 betrugen [3]. Der klinische Nutzen, gemessen als Wahrscheinlichkeit, dass das Modell in einer hypothetischen neuen Klinik nützlich ist, betrug 15 Prozent für den RMI gegenüber 96 Prozent für ADNEX [3]. Die meisten eingeschlossenen Studien wurden als Studien mit hohem Biasrisiko bewertet, und die Kalibrierung konnte wegen unzureichender Berichterstattung nicht beurteilt werden [3].

In einer prospektiven dänischen Multicenterstudie aus dem Jahr 2026 wurden RMI und ADNEX im allgemeingynäkologischen Alltag mit Ultraschalluntersuchenden ohne Expertenstatus validiert [4]. Die Kohorte umfasste 1.656 Patientinnen mit einer Malignitätsprävalenz von 8,3 Prozent, von denen 59,2 Prozent postmenopausal waren. Die AUC des RMI betrug 0,88 (95-%-KI 0,85 bis 0,91), im Vergleich zu 0,93 für ADNEX mit CA-125 [4]. Beim RMI-Schwellenwert 200 lag die Spezifität bei 93,8 Prozent, die Sensitivität für frühe Malignität jedoch nur bei 44,1 Prozent (95-%-KI 32,5 bis 56,4) [4]. Um mit dem RMI eine Sensitivität von 90 Prozent zu erreichen, war ein auf unter 25 gesenkter Schwellenwert erforderlich, was eine Spezifität unter 70 Prozent ergab [4]. Entscheidungsanalysen zeigten, dass der RMI beim Schwellenwert 200 bei Risikoschwellen unter 5 Prozent klinisch nicht nützlich war [4].

Subgruppenanalysen der großen Metaanalyse zeigten, dass der Menopausenstatus die Leistung deutlich beeinflusste [2]. Bei prämenopausalen Frauen betrug die Sensitivität des RMI beim Schwellenwert 200 nur 53,9 Prozent (95-%-KI 47,7 bis 60,0), verglichen mit 77,1 Prozent bei postmenopausalen Frauen [2]. Die Spezifität war in der prämenopausalen Gruppe höher, doch die niedrige Sensitivität bedeutet, dass maligne Tumoren bei jüngeren Frauen in hohem Maß übersehen werden.

Einschränkungen

Der RMI gilt für Frauen mit einem identifizierten Adnextumor, nicht für das Screening asymptomatischer Frauen. Das Instrument ist nicht validiert für Schwangere, für Patientinnen mit bekannter genetischer Prädisposition wie BRCA-Mutationen oder für Tumoren, die primär mit einer anderen Modalität als dem transvaginalen Ultraschall beurteilt werden.

Die größte Schwäche ist der lange Zeitraum zwischen der Derivation und der modernen klinischen Praxis. Die Originalkohorte von 1990 umfasste 143 Patientinnen an einer Klinik mit einer Malignitätsprävalenz von 29 Prozent, was den allgemeingynäkologischen Alltag, in dem die Prävalenz oft unter 10 Prozent liegt, nicht widerspiegelt [1,4]. In Populationen mit niedriger Prävalenz sinkt die Sensitivität, insbesondere für frühe Malignität, also genau die Patientengruppe, bei der die Früherkennung für das Überleben die größte Bedeutung hat.

Serum-CA-125 ist bei mehreren benignen Zuständen erhöht, unter anderem bei Endometriose, Myomen, Menstruation, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und Leberzirrhose, was den RMI in die Höhe treiben und zu falsch positiven Ergebnissen führen kann. Umgekehrt können frühe Ovarialkarzinome, insbesondere muzinöse Typen und Borderline-Tumoren, ein normales oder nur mäßig erhöhtes Serum-CA-125 haben, was zu falsch niedrigen Scores führt. CA-125 ist bei prämenopausalen Frauen wegen physiologischer Schwankungen zudem unzuverlässig.

Die häufigste Fehlanwendung besteht darin, den RMI als binären Test bei einem einzigen Schwellenwert zu interpretieren, statt als kontinuierliches Risikomaß in drei Gruppen. Eine weitere besteht darin, sich allein auf den RMI zu verlassen und zu übersehen, dass neuere Modelle, vor allem ADNEX, in wiederholten externen Validierungen durchgängig eine bessere Diskrimination gezeigt haben [2,3,4]. Mehrere aktuelle systematische Übersichtsarbeiten empfehlen ausdrücklich, den RMI zu vermeiden, insbesondere bei prämenopausalen Frauen, zugunsten von ADNEX oder der subjektiven Beurteilung durch erfahrene Ultraschalluntersuchende [2].

Quellen

1. Jacobs I et al. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol 1990;97(10):922-929. PMID: 2223684
2. Lems E et al. Diagnostic accuracy of ultrasound models for assessment of ovarian tumors: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2026;67(5):590-603. PMID: 41346086
3. Barreñada L et al. Head-to-head comparison of the RMI and ADNEX models to estimate the risk of ovarian malignancy: a systematic review and meta-analysis of external validation studies. BMJ Open 2025;15(10):e104141. PMID: 41062138
4. Dueholm Hjorth IM et al. Prospective external validation of ADNEX and RMI for estimating risk of malignancy in adnexal masses in general gynecological settings: Danish multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 2026;68(2):256-269. PMID: 42425520