Rome-IV-Kriterien für das Cannabinoid-Hyperemesis-Syndrom (CHS)

Klinischer Hintergrund

Das Cannabinoid-Hyperemesis-Syndrom (CHS) gehört zu den wenigen Krankheitsbildern, die in Rome IV als neue Störungen der Darm-Hirn-Interaktion (DGBI) aufgenommen wurden, ohne in früheren Rome-Versionen als funktionelle gastrointestinale Erkrankungen etabliert gewesen zu sein [1,2]. Das Syndrom wurde 2004 erstmals von Allen und Mitarbeitern bei neun Patienten mit schwerem chronischem Cannabiskonsum und episodischen Erbrechensphasen beschrieben und zwölf Jahre später als funktionelle gastroduodenale Störung in Rome IV aufgenommen [2,3].

Die klinische Herausforderung, die die Kriterien motiviert, besteht darin, dass sich das CHS bei der akuten Präsentation klinisch kaum vom Syndrom des zyklischen Erbrechens (CVS) unterscheiden lässt. Beide Krankheitsbilder sind durch stereotype, episodische Erbrechensanfälle mit ähnlichem Beginn, ähnlicher Dauer und Häufigkeit gekennzeichnet. Der entscheidende Unterschied ist der Zusammenhang mit langjährigem, übermäßigem Cannabiskonsum und vor allem das Verschwinden der Symptome nach Beendigung des Konsums. Ohne eine strukturierte Checkliste dieser Art besteht das Risiko, dass Patienten mit CHS fälschlich wie bei CVS behandelt werden, mit trizyklischen Antidepressiva als Prophylaxe statt mit dem, was tatsächlich heilt: der Beendigung des Cannabiskonsums [3,4].

Berechnung der Rome-IV-Kriterien für das Cannabinoid-Hyperemesis-Syndrom

Anders als die meisten klinischen Risikoscores sind die Rome-IV-Kriterien für das CHS keine additive Skala, sondern eine konjunktive Checkliste: Alle drei Kriterien müssen erfüllt sein, damit die Diagnose gestellt werden kann [1,2]. Der Rechner setzt für jedes Kriterium Ja = 1 und Nein = 0, doch der Punktwert ist binär, nicht abgestuft.

Die drei Kriterien lauten:

1. Stereotypes episodisches Erbrechen, das dem Syndrom des zyklischen Erbrechens in Beginn, Dauer und Häufigkeit ähnelt. Die Erbrechensepisoden sollen einem erkennbaren Muster folgen und wiederkehren; tägliches chronisches Erbrechen genügt nicht. Dieses Kriterium ist mit dem für das CVS identisch und kann die beiden Krankheitsbilder allein nicht unterscheiden.

2. Die Präsentation erfolgt nach langjährigem, übermäßigem Cannabiskonsum. Rome IV nennt keine spezifische Mindestdauer oder Dosis, doch das Kriterium erfasst die Chronizität des Cannabiskonsums. In der systematischen Übersichtsarbeit von Senderovich und Mitarbeitern variierte die Dauer des Cannabiskonsums vor Symptombeginn zwischen 6 Monaten und 11 Jahren [4]. In der prospektiven Beobachtungsstudie von Wightman und Mitarbeitern in der Notaufnahme berichteten 84 % der Patienten mit Verdacht auf CHS über Cannabiskonsum mehr als einmal täglich (Median 3-mal pro Tag werktags, 4-mal pro Tag an Wochenenden) [5].

3. Die Erbrechensepisoden klingen bei anhaltender Cannabisabstinenz ab. Dies ist das Kriterium, das das CHS vom CVS unterscheidet und die Diagnose zugleich retrospektiv macht. Rome IV nennt keine definierte Mindestdauer der Abstinenz für das Abklingen der Symptome, was eine der am häufigsten diskutierten Schwächen der Kriterien ist [3].

Die Kriterien wurden nicht aus einer klassischen Vorhersagekohorte mit statistischer Modellierung abgeleitet, sondern stellen einen Expertenkonsens der Rome Foundation dar, 2016 veröffentlicht als Teil des Rome-IV-Kompendiums funktioneller gastrointestinaler Erkrankungen [1,2]. Grundlage waren die seit 2004 veröffentlichten Fallserien und Fallberichte zum CHS, ohne dass eine größere diagnostische Kohortenstudie der Formulierung der Kriterien zugrunde lag [3].

Interpretation in der Praxis

Da die Kriterien binär sind (alle drei müssen erfüllt sein), ist die Interpretation im Prinzip einfach, in der Praxis aber schwierig:

Das dritte Kriterium bereitet die größte klinische Schwierigkeit. Da es ein beobachtetes Abklingen der Symptome nach Beendigung des Cannabiskonsums voraussetzt, kann die Diagnose bei der akuten Präsentation nicht prospektiv gestellt werden. In der Praxis bedeutet das, dass das CHS eine retrospektive Diagnose ist: Der Patient wird in der Akutphase symptomatisch behandelt, aufgefordert, den Cannabiskonsum zu beenden, und die Diagnose bestätigt sich erst, wenn die Erbrechensepisoden im Zusammenhang mit anhaltender Abstinenz aufhören [1,3].

Zwanghaftes heißes Baden oder Duschen zur Symptomlinderung ist ein klassischer unterstützender Befund, der nicht zu den eigentlichen Kriterien gehört. In der mexikanischen Querschnittsstudie von Felix-Tellez und Mitarbeitern wurde heißes Baden von 56 % der CHS-Patienten berichtet, verglichen mit 3 % der CVS-Patienten (P < 0,001), was auf ein gutes Diskriminierungsvermögen als unterstützender Befund hindeutet [6]. Spezifisch ist es jedoch nicht: Venkatesan und Mitarbeiter weisen darauf hin, dass das Verhalten auch bei etwa der Hälfte der CVS-Patienten ohne Cannabiskonsum zu beobachten ist [3].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Für die Rome-IV-Kriterien des CHS fehlen klassische Validierungsstudien mit C-Statistik oder Kalibrierungsanalyse, was für eine diagnostische Checkliste im Unterschied zu einem Risikovorhersagemodell naheliegend ist. Vorhanden sind Studien dazu, wie die Kriterien in der klinischen Praxis funktionieren.

Venkatesan und Mitarbeiter führten eine systematische Übersichtsarbeit sämtlicher veröffentlichter Fallserien und Fallberichte zum CHS durch und fanden heterogene Daten mit begrenzter Nachbeobachtung [3]. Eine bevölkerungsbasierte Studie identifizierte bei strikter Anwendung der Rome-IV-Kriterien nur sieben Fälle von CHS, was in starkem Gegensatz zu einer anderen Studie steht, die berichtete, dass fast ein Drittel der täglichen Cannabiskonsumenten in der Notaufnahme ein "CHS" hatte. Die letztgenannte Studie war jedoch methodisch mangelhaft: Sie definierte das CHS primär anhand heißen Duschens zur Symptomlinderung, ohne Daten zum episodischen Charakter des Erbrechens, und überschätzte die Prävalenz dadurch erheblich [3].

In der mexikanischen Querschnittsstudie wurden zwischen 2018 und 2023 an fünf medizinischen Zentren 16 Patienten mit CHS nach den Rome-IV-Kriterien diagnostiziert [6]. Die CHS-Patienten waren älter (Median 27 Jahre) als die CVS-Patienten (Median 23 Jahre) und überwiegend männlich (62,5 %). Die Zeit bis zur Diagnose betrug im Mittel 26,5 Monate beim CHS gegenüber 35,4 Monaten beim CVS, was die generelle Herausforderung der verzögerten Diagnose bei beiden Krankheitsbildern widerspiegelt [6].

Die prospektive Studie von Wightman und Mitarbeitern in der Notaufnahme fand, dass Patienten mit Verdacht auf CHS hohe Werte für eine Cannabiskonsumstörung und klinisch bedeutsame Entzugsbeschwerden aufwiesen (Mittelwert 13 auf der Cannabis Withdrawal Discomfort Scale), was unterstreicht, dass die Beendigung des Cannabiskonsums für diese Population klinisch schwierig ist und strukturierte Unterstützung erfordert [5].

Einschränkungen

Die auffälligste Einschränkung der Rome-IV-Kriterien ist das dritte Kriterium: Die Forderung nach Symptomlinderung unter anhaltender Cannabisabstinenz macht die Diagnose retrospektiv und bei der akuten Präsentation unmöglich [1,3]. Es fehlt eine definierte Mindestdauer der Abstinenz, ab der das Abklingen der Symptome zählt, und Venkatesan und Mitarbeiter schlagen überarbeitete Kriterien vor, um diese Lücke zu schließen [3].

Eine weitere Einschränkung ist, dass die Kriterien keine Mindestdauer oder -intensität des Cannabiskonsums angeben. Das Kriterium "langjähriger, übermäßiger Cannabiskonsum" bleibt der klinischen Beurteilung überlassen, was das Risiko birgt, dass die Diagnose von Behandler zu Behandler unterschiedlich gestellt wird [3,4].

Die Kriterien gelten nicht für Patienten mit täglichem chronischem, nicht episodischem Erbrechen und auch nicht für Patienten, bei denen das Erbrechen eine identifizierbare strukturelle oder metabolische Ursache hat. Bei Patienten mit gleichzeitiger Gastroparese kann sich das Symptombild überlappen, und Cannabis kann selbst die Magenentleerung verzögern, was die Interpretation von Motilitätsuntersuchungen erschwert [3].

Schließlich bleibt eine grundlegende Kontroverse bestehen: ob das CHS eine eigenständige Entität oder eine Variante des CVS ist, bei der Cannabis bei genetisch prädisponierten Personen die Symptome auslöst oder verschlimmert. In einer Kohorte von 140 CVS-Patienten, die Cannabis konsumierten, hatten 88 % mindestens einen Monat darauf verzichtet, doch nur ein einziger Patient berichtete über ein Abklingen der Symptome, und dieser Patient blieb auch nach Wiederaufnahme des Cannabiskonsums symptomfrei [3]. Dies stellt die Validität des dritten Kriteriums teilweise infrage und zeigt, dass der Zusammenhang zwischen Cannabiskonsum und episodischem Erbrechen komplexer ist, als die Kriterien andeuten.

Quellen

1. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016. PMID: 27144617
2. Schmulson MJ, Drossman DA. What Is New in Rome IV. J Neurogastroenterol Motil 2017. PMID: 28274109
3. Venkatesan T, Levinthal DJ, Li BUK, et al. Role of chronic cannabis use: Cyclic vomiting syndrome vs cannabinoid hyperemesis syndrome. Neurogastroenterol Motil 2019. PMID: 31241817
4. Senderovich H, Patel P, Jimenez Lopez B, et al. A Systematic Review on Cannabis Hyperemesis Syndrome and Its Management Options. Med Princ Pract 2022. PMID: 34724666
5. Wightman RS, Metrik J, Lin TR, et al. Cannabis Use Patterns and Whole-Blood Cannabinoid Profiles of Emergency Department Patients With Suspected Cannabinoid Hyperemesis Syndrome. Ann Emerg Med 2023. PMID: 37479395
6. Felix-Tellez FA, Morel-Cerda EC, Jiménez-Castillo RA, et al. Clinical Characteristics and Associated Factors in Mexican Patients With Cyclic Vomiting Syndrome and Cannabinoid Hyperemesis Syndrome. J Neurogastroenterol Motil 2025. PMID: 40625249