Rome-IV-Diagnosekriterien für die funktionelle Dyspepsie

Klinischer Hintergrund

Die funktionelle Dyspepsie gehört zu den häufigsten Störungen der Darm-Hirn-Achse und ist nach abgeschlossener Abklärung die vorherrschende Ursache dyspeptischer Beschwerden. Das Instrument dient der Entscheidung, ob die Beschwerden der Betroffenen als funktionelle Dyspepsie klassifiziert und damit symptomatisch behandelt werden können oder ob der Verdacht auf eine strukturelle Erkrankung besteht, die weiter abgeklärt werden muss. Ohne standardisierte Kriterien bleibt die Diagnose eine subjektive Einschätzung, mit großer Variation zwischen Ärztinnen und Ärzten sowie zwischen Leitlinien. Die Rome-IV-Kriterien zielen darauf ab, allein anhand von Symptomprofil und zeitlichem Verlauf eine positive Diagnose zu stellen, vorausgesetzt, eine strukturelle Erkrankung wurde ausgeschlossen.

Berechnung der diagnostischen Rome-IV-Kriterien

Die Kriterien sind binär und bestehen aus vier Symptomvariablen, einer Zeitvariablen und einer Ausschlussvariablen. Die Diagnose setzt voraus, dass alle folgenden Bedingungen erfüllt sind:

$$\text{Funktionelle Dyspepsie} \iff \left( \text{Postprandiales Völlegefühl} \lor \text{Frühes Sättigungsgefühl} \lor \text{Epigastrische Schmerzen} \lor \text{Epigastrisches Brennen} \right) \land \text{Symptome} \geq 3 \text{ Monate} \land \text{Beginn} \geq 6 \text{ Monate} \land \text{Keine strukturelle Erklärung}$$

Die vier Symptome müssen für die Betroffenen belästigend sein und nicht nur vorkommen. Mindestens eines davon muss in den letzten drei Monaten vorgelegen haben, wobei der Symptombeginn mindestens sechs Monate vor der Diagnose liegen muss. Schließlich darf keine strukturelle Erkrankung, einschließlich der Befunde bei der Gastroskopie, die Symptome wahrscheinlich erklären [1].

Rome IV unterteilt die funktionelle Dyspepsie in zwei Subtypen. Das postprandiale Distress-Syndrom (PDS) ist definiert durch belästigendes postprandiales Völlegefühl und/oder frühes Sättigungsgefühl, also mahlzeitenabhängige Symptome. Das epigastrische Schmerzsyndrom (EPS) ist definiert durch belästigende epigastrische Schmerzen und/oder epigastrisches Brennen, die nicht ausschließlich postprandial auftreten. Die beiden Subtypen schließen einander nicht aus [1].

Die Kriterien wurden 2016 von der Rome Foundation veröffentlicht und lösten Rome III ab. Ziel der Revision war unter anderem, die Anforderung der Beschwerdefreiheit in seltenen Phasen zu streichen, die unter Rome III dazu führen konnte, dass Patientinnen und Patienten aus formalen Gründen aus den Kriterien herausfielen. Rome IV betont außerdem, dass die Symptome belästigend sein müssen und nicht nur vorkommen dürfen, was die berechnete Prävalenz gegenüber früheren Kriterien senkt [2].

Interpretation in der Praxis

Sind die Kriterien erfüllt, wird die Diagnose funktionelle Dyspepsie gestellt. Die Einteilung in Subtypen bestimmt in erster Linie die Wahl der medikamentösen Behandlung: Patientinnen und Patienten mit überwiegendem PDS können von Prokinetika profitieren, während solche mit überwiegendem EPS häufiger auf säurehemmende Medikamente ansprechen [3].

Eine Überlappung von PDS und EPS ist häufig. In einer Validierungsstudie aus Hongkong erfüllten 58,6 % der Patientinnen und Patienten mit funktioneller Dyspepsie die Kriterien beider Subtypen, 33,9 % hatten ausschließlich PDS und 7,5 % ausschließlich EPS [4]. Das bedeutet, dass die Einteilung in Subtypen selten eine eindeutige Kategorie ergibt und die Behandlung in der Praxis am dominierenden Beschwerdebild ausgerichtet werden muss.

Sind die Kriterien nicht erfüllt, sind Differenzialdiagnosen zu erwägen: Refluxkrankheit, Gallenwegserkrankung, medikamenteninduzierte Dyspepsie oder seltenere strukturelle Erkrankungen. Das Fehlen belästigender Symptome über mindestens drei Monate schließt eine funktionelle Dyspepsie auf längere Sicht nicht aus, erfordert aber bei einer neuen Symptomphase eine erneute Beurteilung.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die Rome-IV-Kriterien beruhen auf einem Konsens und wurden nicht aus einem Vorhersagemodell abgeleitet, sodass weder eine C-Statistik noch eine Kalibrierung im herkömmlichen Sinn vorliegt. Ihre Leistungsfähigkeit wurde stattdessen in Studien bewertet, die die Kriterien mit alternativen diagnostischen Definitionen vergleichen oder die diagnostische Ausbeute der Gastroskopie bei Patientinnen und Patienten messen, die die Kriterien erfüllen.

In einer Querschnittsstudie aus Hongkong mit 220 konsekutiv rekrutierten dyspeptischen Patientinnen und Patienten wurde ein vereinfachter Referenzstandard mit der kantonesischen Übersetzung des Rome-IV-Fragebogens verglichen. Der Referenzstandard identifizierte die nach Rome IV definierte funktionelle Dyspepsie mit einer Sensitivität von 91,1 % (95-%-KI 82,6 bis 96,4) und einer Spezifität von 37,6 % (95-%-KI 29,6 bis 46,1), bei einer AUC von 0,64 (95-%-KI 0,59 bis 0,69) [4]. Die niedrige Spezifität spiegelt wider, dass der vereinfachte Standard Patientinnen und Patienten einschließt, die die Rome-IV-Kriterien ausschließen, und nicht, dass die Rome-IV-Kriterien selbst schlecht diskriminieren. Die Studie zeigt jedoch, dass die Kriterien in ihrer vollständigen Form in der klinischen Praxis schwer anzuwenden sein können und dass einfachere Instrumente zur Überdiagnostik neigen.

Eine Metaanalyse von 44 bevölkerungsbasierten Studien mit insgesamt 256.915 Teilnehmenden aus 40 Ländern ergab eine globale Prävalenz der funktionellen Dyspepsie nach Rome IV von 6,8 % (95-%-KI 5,8 bis 7,9), verglichen mit 11,9 % nach Rome I [2]. Die niedrigere Prävalenz unter Rome IV beruht wahrscheinlich auf den strengeren Zeitanforderungen, der Anforderung belästigender Symptome und darauf, dass die Gastroskopie stärker in die Definition einfließt. Die Prävalenz war bei Frauen (9,0 %) höher als bei Männern (7,0 %) und in Entwicklungsländern (9,1 %) höher als in Industrieländern (8,0 %) [2].

Eine britische Studie mit 387 Patientinnen und Patienten, bei denen eine obere Endoskopie durchgeführt wurde, ergab, dass 221 Symptome hatten, die mit einer funktionellen Dyspepsie nach Rome IV vereinbar waren [5]. Bei diesen lagen in etwa 10 % klinisch relevante endoskopische Befunde vor, ähnlich wie bei Patientinnen und Patienten ohne dyspeptische Symptome. Bei Patientinnen und Patienten mit FD-kompatiblen Symptomen und ohne Alarmsymptome war die Gastroskopie in allen Fällen unauffällig (0 % diagnostische Ausbeute) [5]. Das stützt die Annahme, dass die Rome-IV-Kriterien in Kombination mit dem Fehlen von Alarmsymptomen für eine positive Diagnose ohne Endoskopie verwendet werden können.

Einschränkungen

Die Kriterien gelten nur für Erwachsene. Für die Pädiatrie gibt es gesonderte Rome-IV-Kriterien, die nicht auf Kinder übertragen werden dürfen. Die Anforderung, dass eine strukturelle Erkrankung ausgeschlossen sein muss, einschließlich der Befunde bei der Gastroskopie, ist zentral, kann aber unterschiedlich ausgelegt werden. Die British Society of Gastroenterology empfiehlt, dass bei Patientinnen und Patienten unter 55 Jahren ohne Alarmsymptome die funktionelle Dyspepsie klinisch ohne Gastroskopie diagnostiziert werden kann, während die Endoskopie Patientinnen und Patienten mit Alarmsymptomen oder höherem Alter vorbehalten bleibt [3]. In Populationen mit hoher Inzidenz des Magenkarzinoms kann eine niedrigere Altersgrenze für die Endoskopie gerechtfertigt sein.

Die häufigsten Fehlanwendungen sind drei. Erstens, die Diagnose zu stellen, ohne eine Helicobacter-pylori-Infektion in Betracht gezogen oder ausgeschlossen zu haben, die identische Symptome verursachen kann und vor der Diagnose einer funktionellen Störung getestet und behandelt werden muss [3]. Zweitens, die Subtypen als einander ausschließend zu interpretieren, obwohl die Überlappung tatsächlich das häufigste Muster ist [4]. Drittens, die Kriterien nach einer unvollständigen Abklärung als Ausschlussdiagnose zu verwenden, obwohl sie in Rome IV eine positive, symptombasierte Diagnose darstellen, die voraussetzt, dass eine strukturelle Erkrankung tatsächlich beurteilt wurde.

Ein weiteres Problem ist, dass die Zeitanforderung der Kriterien (sechs Monate Symptombeginn) die Diagnose und Behandlung bei Patientinnen und Patienten mit kürzlich aufgetretenen, aber eindeutig funktionellen Beschwerden verzögern kann. Die BSG-Leitlinien schlagen als praktische Schwelle eine Symptomdauer von acht Wochen vor, um die Diagnose ohne Alarmsymptome zu stellen, was kürzer ist als die sechs Monate von Rome IV [3].

Schwedischer Kontext

Die schwedische Praxis folgt im Wesentlichen den internationalen Leitlinien. Die schwedische Arzneimittelbehörde (Läkemedelsverket) und die Schwedische Gesellschaft für Gastroenterologie (Svensk gastroenterologisk förening) haben keine eigene nationale Leitlinie zur funktionellen Dyspepsie veröffentlicht, die von Rome IV oder der BSG-Leitlinie abweicht. Die Verfügbarkeit von Prokinetika ist in Schweden im Vergleich zu Asien und den USA begrenzt: Acotiamid und Tegaserod sind nicht zugelassen, und Itoprid fehlt in der europäischen Praxis. Das bedeutet, dass Patientinnen und Patienten mit überwiegendem PDS in Schweden in erster Linie mit Protonenpumpenhemmern oder, bei unzureichender Wirkung, mit niedrig dosierten trizyklischen Antidepressiva behandelt werden, in Übereinstimmung mit den Zweitlinienempfehlungen der BSG [3]. Eine Test-and-Treat-Strategie für Helicobacter pylori wird bei allen Patientinnen und Patienten mit nicht abgeklärter Dyspepsie ohne Alarmsymptome empfohlen, entsprechend der schwedischen allgemeinmedizinischen Praxis.

Quellen

1. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL et al. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27147122
2. Lee K, Kwon CI, Yeniova AÖ et al. Global prevalence of functional dyspepsia according to Rome criteria, 1990-2020: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports 2024. PMID: 38378941
3. Black CJ, Paine PA, Agrawal A et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of functional dyspepsia. Gut 2022. PMID: 35798375
4. Ho L, Chen S, Ho FF et al. Comparing diagnostic performance of Cantonese-Chinese version of Rome IV criteria and a short Reference Standard for functional dyspepsia in China. BMC Gastroenterology 2022. PMID: 36224557
5. Lorraine-Francis H, Newberry E, Aziz I. Diagnostic yield of upper gastrointestinal endoscopy in patients attending a UK centre with symptoms compatible with Rome IV functional dyspepsia. Frontline Gastroenterology 2023. PMID: 37409327