Rome-IV-Diagnosekriterien für die funktionelle Obstipation

Klinischer Hintergrund

Die funktionelle Obstipation gehört zu den häufigsten Darmerkrankungen, mit einer globalen gepoolten Prävalenz von 10,1 % nach den Rome-IV-Kriterien [1]. Das Instrument hilft bei der Entscheidung, die funktionelle Obstipation von anderen Ursachen einer Obstipation abzugrenzen, vor allem vom Reizdarmsyndrom mit vorherrschender Obstipation (IBS-C), aber auch von einer sekundären Obstipation bei Medikamenten, Stoffwechselerkrankungen oder strukturellen Auffälligkeiten. Ohne standardisierte Kriterien wird die Diagnose unsystematisch: Die eigene Vorstellung der Patienten davon, was Obstipation ist, unterscheidet sich deutlich von der von Allgemeinärzten und Fachärzten, und die Übereinstimmung mit Rome IV ist begrenzt [2]. In einer Bevölkerungsstudie erfüllten 94 % derjenigen, die selbst eine Obstipation angaben, die Rome-IV-Kriterien für funktionelle Obstipation, aber auch 29 % derjenigen, die sich nicht als obstipiert empfanden [2]. Das verdeutlicht, warum strukturierte Kriterien nötig sind: Ohne sie sind sowohl Über- als auch Unterdiagnostik weit verbreitet.

Berechnung der Rome-IV-Diagnosekriterien

Die Rome-IV-Diagnosekriterien für funktionelle Obstipation wurden 2016 von der Rome Foundation als konsensbasierte Überarbeitung der Rome-III-Kriterien veröffentlicht [3]. Anders als ein aus einer Kohorte abgeleiteter Risikoscore sind die Kriterien eine von einem Expertenkomitee erarbeitete diagnostische Checkliste und kein Vorhersagemodell mit Ableitungskohorte.

Die Diagnose erfordert, dass die Patientin oder der Patient mindestens zwei der folgenden sechs Symptome bei mehr als 25 % der Darmentleerungen aufweist:

$$\text{Punktzahl} = \sum_{i=1}^{6} x_i \geq 2$$

wobei $x_1$ = Pressen, $x_2$ = klumpiger oder harter Stuhl (Bristol-Typ 1 und 2), $x_3$ = Gefühl der unvollständigen Entleerung, $x_4$ = Gefühl einer anorektalen Obstruktion bzw. Blockade, $x_5$ = manuelle Manöver zur Erleichterung der Entleerung und $x_6$ = weniger als 3 spontane Darmentleerungen pro Woche.

Zusätzlich müssen drei Bedingungen erfüllt sein:

• Weicher Stuhl tritt ohne Einnahme von Laxanzien selten auf
• Die Kriterien für ein Reizdarmsyndrom sind nicht ausreichend erfüllt
• Die Kriterien müssen in den letzten 3 Monaten erfüllt sein, mit Symptombeginn mindestens 6 Monate vor der Diagnose

Die sechs Symptome sind gleich gewichtet und binär (ja/nein), und der Schwellenwert liegt bei zwei von sechs. Die Zeitkriterien (3 Monate Symptomdauer und 6 Monate Beginn) sind mit den übrigen Rome-IV-Diagnosen aus der Gruppe der funktionellen Darmerkrankungen identisch und sollen vorübergehende, postinfektiöse oder medikamentös ausgelöste Beschwerden ausschließen [3].

Interpretation in der Praxis

Der Rechner liefert ein binäres Ergebnis: Die Kriterien sind erfüllt oder nicht. Es gibt weder Risikostufen noch eine Abstufung des Schweregrads. Das hat Konsequenzen für den Umgang mit dem Ergebnis:

Das unterscheidende Merkmal zwischen funktioneller Obstipation und IBS-C ist das Ausmaß der Bauchschmerzen. In einer Auswertung von 27 klinischen Leitlinien betonten 71 % der IBS-C-Leitlinien Bauchschmerzen als diagnostisches Kriterium, während dies keine der Leitlinien zur funktionellen Obstipation tat [4]. Die Frequenz spontaner Darmentleerungen wurde in 89 % der Leitlinien zur funktionellen Obstipation verwendet, aber in keiner der IBS-C-Leitlinien [4].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die Rome-IV-Kriterien sind konsensbasiert und nicht statistisch abgeleitet und haben daher keine herkömmliche Ableitungskohorte mit Diskrimination und Kalibrierung. Die diagnostische Leistungsfähigkeit wurde stattdessen indirekt untersucht, und die Ergebnisse sind gemischt.

In einer bevölkerungsbasierten Umfragestudie in den USA, Kanada und Großbritannien mit 5.931 Teilnehmenden wurde die Prävalenz der funktionellen Obstipation nach Rome IV auf 7,9 bis 8,6 % geschätzt, verglichen mit niedrigeren Werten für Rome III [5]. Der Übergang von Rome III zu Rome IV halbierte die Prävalenz des Reizdarmsyndroms (von 9,0 % auf 4,6 %), erhöhte aber die Prävalenz der funktionellen Obstipation. Das spiegelt wider, dass Rome IV für das Reizdarmsyndrom höhere Anforderungen an die Schmerzfrequenz stellt und dadurch Patienten in die funktionelle Obstipation verschiebt [5]. Eine globale Metaanalyse von 45 bevölkerungsbasierten Studien fand mit Rome IV eine gepoolte Prävalenz von 10,1 % (95-%-KI 8,7 bis 11,6) mit erheblicher Heterogenität zwischen den Ländern [1].

Die diagnostische Sensitivität der Rome-IV-Kriterien für die funktionelle Obstipation wurde in einer Auswertung klinischer Leitlinien als niedrig berichtet, etwa 32 % [4]. Das bedeutet, dass viele Patienten mit klinisch relevanter funktioneller Obstipation von den Kriterien nicht erfasst werden. Für das Reizdarmsyndrom wurden die Rome-IV-Kriterien in der Sekundärversorgung mit einer Sensitivität von 82 % und einer Spezifität von 83 % gegenüber einem Referenzstandard validiert, der auf Symptomen und dem Ausschluss organischer Erkrankungen beruht [6]. Eine entsprechende Validierung speziell für die funktionelle Obstipation fehlt jedoch.

Eine Latent-Class-Analyse von 558 Erwachsenen mit nach Rome IV definierten funktionellen Darmerkrankungen (davon 76 mit funktioneller Obstipation) fand, dass die Korrelation zwischen statistisch identifizierten Clustern und Rome-IV-Diagnosen schlecht war [7]. Drei Viertel der Patienten wurden bei Anwendung eines früheren IBS-Modells als leichtes Reizdarmsyndrom klassifiziert, und ein Drittel hatte bei der 12-Monats-Nachuntersuchung so fluktuiert, dass es die IBS-Kriterien erfüllte [7]. Das stellt infrage, ob funktionelle Obstipation und Reizdarmsyndrom wirklich getrennte Entitäten sind oder eher Ausdruck desselben Darmspektrums, was direkte klinische Relevanz dafür hat, wie die Diagnose im Zeitverlauf zu interpretieren ist.

Einschränkungen

Die Kriterien gelten für Erwachsene und sind für Kinder nicht validiert; für diese gibt es gesonderte pädiatrische Rome-IV-Kriterien. Sie setzen voraus, dass sekundäre Ursachen der Obstipation abgeklärt und ausgeschlossen wurden: Medikamente (Opioide, Anticholinergika, Calciumantagonisten, Eisen), Stoffwechselerkrankungen (Hypothyreose, Hyperkalzämie, Diabetes), neurologische Erkrankungen (Parkinson-Krankheit, multiple Sklerose) und strukturelle Auffälligkeiten. Ohne eine solche Abklärung besteht die Gefahr, dass die Kriterien eine falsch beruhigende Diagnose liefern.

Die Kriterien werden am häufigsten auf drei Arten falsch angewendet:

1. Verwendung als Ausschlussdiagnose. Die Kriterien sind nicht dafür konstruiert, Anamnese, klinische Untersuchung und bei Bedarf Endoskopie zu ersetzen. Eine positive symptombasierte Diagnose wird nur von 11 % der Leitlinien zur funktionellen Obstipation empfohlen, verglichen mit 71 % der IBS-C-Leitlinien [4]. Das spiegelt wider, dass die funktionelle Obstipation in höherem Maß verlangt, dass organische Erkrankungen aktiv in Betracht gezogen wurden.

2. Verwechslung der funktionellen Obstipation mit IBS-C. Die Grenze ist das Ausmaß der Bauchschmerzen, doch in der Praxis fluktuieren die Symptome im Zeitverlauf. Ein Patient, der heute die Kriterien für eine funktionelle Obstipation erfüllt, kann innerhalb eines Jahres die IBS-Kriterien erfüllen [7]. Die Diagnose sollte daher bei verändertem Symptommuster neu bewertet werden, insbesondere wenn Bauchschmerzen hinzukommen oder zunehmen.

3. Übersehen einer Defäkationsstörung. Die Kriterien erfassen Symptome einer anorektalen Obstruktion (Gefühl einer Blockade, manuelle Manöver), unterscheiden aber nicht zwischen einer funktionellen Obstipation mit normaler Transitzeit und einer Defäkationsstörung. Bei ausbleibender Wirkung der konventionellen Behandlung sollte eine anorektale Funktionsdiagnostik (anorektale Manometrie, Ballonexpulsionstest) erwogen werden, da eine Defäkationsstörung ein Biofeedback erfordert und nicht nur Laxanzien.

Quellen

1. Barberio B et al. Global prevalence of functional constipation according to the Rome criteria: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2021. PMID: 34090581
2. Dimidi E et al. Perceptions of Constipation Among the General Public and People With Constipation Differ Strikingly From Those of General and Specialist Doctors and the Rome IV Criteria. Am J Gastroenterol 2019. PMID: 31180923
3. Lacy BE, Mearin F, Chang L et al. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27144627
4. Luo J et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis of constipation-predominant irritable bowel syndrome and functional constipation in adults: a scoping review. BMC Gastroenterol 2025. PMID: 40205539
5. Palsson OS et al. Prevalence of Rome IV Functional Bowel Disorders Among Adults in the United States, Canada, and the United Kingdom. Gastroenterology 2020. PMID: 31917991
6. Black CJ et al. Comparison of the Rome IV criteria with the Rome III criteria for the diagnosis of irritable bowel syndrome in secondary care. Gut 2021. PMID: 32973070
7. Black CJ et al. Latent class analysis does not support the existence of Rome IV functional bowel disorders as discrete entities. Neurogastroenterol Motil 2022. PMID: 35531932