Rome-IV-Diagnosekriterien für die Stuhlinkontinenz

Klinischer Hintergrund

Die Rome-IV-Diagnosekriterien für die Stuhlinkontinenz erfüllen eine spezifische Funktion: Sie standardisieren, was als Stuhlinkontinenz gelten soll, und zwingen dazu, den wahrscheinlichen Mechanismus zu charakterisieren. Ohne standardisierte Kriterien bleibt die Diagnostik uneinheitlich, und die frühere Rome-III-Definition der „funktionellen Stuhlinkontinenz“ war so umständlich, dass sie weder in der klinischen Praxis noch in der Forschung häufig verwendet wurde [1]. Rome IV vereinfachte daher die Terminologie zum allgemeinen Begriff Stuhlinkontinenz und ergänzte eine mechanistische Charakterisierung, die die weitere Abklärung und die Wahl der Behandlung leiten soll.

Die Stuhlinkontinenz ist häufig, mit einer Prävalenz von 7 bis 15 % bei in privaten Haushalten lebenden Frauen und bis zu 50 bis 70 % in Pflegeheimen [1]. Das Krankheitsbild ist meist multifaktoriell: Zustände, die Diarrhö verursachen, die kolorektale Speicherkapazität verringern oder den Beckenboden schwächen, wirken zusammen. In bevölkerungsbasierten Studien war Diarrhö mit Abstand der stärkste Risikofaktor (OR 53), gefolgt von Rektozele, Rauchen und Cholezystektomie [1]. Beim einzelnen Patienten zu identifizieren, welcher Mechanismus dominiert, ist entscheidend für die richtige Behandlung, und genau darauf zielt die Feldstruktur des Rechners ab.

Berechnung der Rome-IV-Diagnosekriterien

Die Diagnose ist eine logische UND-Verknüpfung: Das Kernkriterium muss erfüllt sein, gleichzeitig muss mindestens eine mechanistische Teilursache erkennbar sein, und das Zeitkriterium muss erfüllt sein:

$$\text{Diagnose} = \underbrace{A}$${\text{Kernkriterium}} \wedge \underbrace{(M_1 \vee M_2 \vee M_3 \vee M_4)}{\geq 1\text{ Mechanismus}} \wedge \underbrace{T}_{\text{Zeitkriterium}}

Dabei gilt:

• $A$: wiederkehrender unkontrollierter Stuhlabgang bei einer Person mit einem Entwicklungsalter von $\geq 4$ Jahren
• $M_1$: abnorme Funktion normal innervierter und strukturell intakter Beckenboden-/Analsphinktermuskeln (funktionelle Sphinkterstörung)
• $M_2$: geringfügige Auffälligkeiten der Struktur und/oder Innervation des Analsphinkters (Strukturschaden oder Neuropathie)
• $M_3$: normale oder gestörte Darmgewohnheiten in Form von Stuhlretention oder Diarrhö
• $M_4$: psychologische Teilursache
• $T$: Kriterien in den letzten 3 Monaten erfüllt, mit Symptombeginn $\geq 6$ Monate vor der Diagnose

Die Kriterien wurden von einem Expertenkomitee der Rome Foundation erarbeitet und 2016 als konsensbasierte Überarbeitung von Rome III veröffentlicht [1]. Sie sind nicht statistisch aus einer Kohorte abgeleitet, sondern geben die gemeinsame Einschätzung der Experten wieder, was klinisch und wissenschaftlich als Stuhlinkontinenz gelten soll. Die zentrale Änderung gegenüber Rome III war gerade die Vereinfachung: Die frühere Definition der „funktionellen Stuhlinkontinenz“ wurde durch den weiter gefassten Begriff Stuhlinkontinenz ersetzt, in der Erkenntnis, dass organische und funktionelle Ursachen häufig nebeneinander bestehen und beim einzelnen Patienten schwer zu trennen sind [1].

Das Zeitkriterium von 3 Monaten bezieht sich auf die klinische Diagnostik. Die Anforderung eines Symptombeginns $\geq 6$ Monate vor der Diagnose sowie 2 bis 4 Episoden innerhalb von 4 Wochen gilt speziell für den Forschungskontext und wurde willkürlich gewählt, um selbstlimitierende Zustände auszuschließen [1].

Interpretation in der Praxis

Der Rechner liefert ein binäres Ergebnis: Die Kriterien sind erfüllt oder nicht. Der klinische Wert liegt jedoch darin, welche mechanistischen Felder markiert wurden, da diese das weitere Vorgehen bestimmen.

Sind die Kriterien nicht erfüllt, sollten alternative Erklärungen erwogen werden: Flatusinkontinenz (die in der Rome-IV-Definition ausdrücklich ausgenommen ist), Absonderung von klarem Schleim (durch gezielte Befragung auszuschließen), Stuhlschmieren bei Hämorrhoiden oder Rektumprolaps oder Symptome infolge einer neurologischen oder systemischen Erkrankung [1].

Der häufigste Fehlschluss in der klinischen Praxis besteht darin, sich vom dominierenden Symptombild leiten zu lassen, ohne nach koexistierenden Mechanismen zu suchen. In einer Studie mit 4.027 konsekutiven Patienten, die an eine tertiäre Einrichtung für anorektale Physiologie überwiesen worden waren, hatten 41 % nach den Rome-IV-Kriterien gleichzeitig eine Stuhlinkontinenz und eine funktionelle Obstipation, doch die überweisenden Kliniker erkannten das gleichzeitige Vorliegen nur bei 13,6 % dieser Patienten [3]. Von denjenigen, die wegen isolierter Stuhlinkontinenz überwiesen worden waren, erfüllten 46,7 % auch die Kriterien der funktionellen Obstipation, was bedeutet, dass die Stuhlretention als treibender Mechanismus in fast der Hälfte der Fälle übersehen wurde [3].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Den Rome-IV-Kriterien für die Stuhlinkontinenz fehlt eine herkömmliche externe Validierung in Form von Diskriminationsmaßen, was für eine konsensbasierte diagnostische Checkliste und keine prädiktive Punkteskala zu erwarten ist. Die nächste Entsprechung ist die Studie von Vollebregt et al., die die Rome-IV-Kriterien retrospektiv auf 4.027 erwachsene Patienten (18 bis 80 Jahre, 83,7 % Frauen, Medianalter 52 Jahre) anwandten, die zwischen 2004 und 2016 an eine tertiäre Einrichtung in London überwiesen worden waren [3]. Die Rome-IV-Kriterien ließen sich bei allen Patienten anwenden und identifizierten 2.458 Patienten mit Stuhlinkontinenz (20 % isoliert, 41 % gleichzeitig mit funktioneller Obstipation). Die Überlappung der Diagnosen ließ sich mit unabhängigen Symptomskalen (St Mark's Incontinence Score und Cleveland Clinic Constipation Score) reproduzieren, was für eine gute konvergente Validität der Kriterien spricht [3].

Die europäische multidisziplinäre Leitlinie von UEG, ESCP, ESNM und ESPCG (2022) übernahm die Rome-IV-Definition unverändert und betonte, dass die Diagnose anhand dieser Kriterien gestellt werden solle, während die Einteilung in Subtypen (Urge-/passive Inkontinenz) und die Wahl der weiteren Abklärung empirisch schwach untermauert seien [2]. Die Leitlinie fand keine wissenschaftliche Grundlage, ein Klassifikationssystem einem anderen vorzuziehen, und stützte ihre Empfehlungen zu Abklärung und Behandlung mangels höherer Evidenzgrade auf Expertenmeinung [2].

Einschränkungen

Die Kriterien gelten nicht für anorektale Symptome infolge einer neurologischen oder systemischen Erkrankung, die im Rome-IV-Panel-Dokument ausdrücklich ausgenommen werden [1]. Bei erworbener neurogener Sphinkterstörung, progressiver systemischer Sklerose oder Rückenmarksverletzung sollten die Rome-IV-Kriterien für die Stuhlinkontinenz daher nicht verwendet werden, um den Zustand zu definieren oder zu charakterisieren.

Die Unterscheidung zwischen organischer und funktioneller Inkontinenz ist beim einzelnen Patienten ausdrücklich schwer zu treffen, da moderne diagnostische Verfahren (analer Ultraschall, Beckenboden-MRT, hochauflösende anorektale Manometrie) bei einer Mehrheit der Patienten mit Stuhlinkontinenz häufig strukturelle oder funktionelle Auffälligkeiten zeigen, der Zusammenhang zwischen Befund und Symptomen aber unklar ist [1]. Manche Patienten haben mehr funktionelle Störungen, als das Beschwerdebild rechtfertigt, andere haben trotz schwerer Inkontinenz eine normale Physiologie.

Die Flatusinkontinenz wird aus der Definition ausgenommen, da klinisch schwer zu entscheiden ist, wann isolierter Gasabgang pathologisch ist [1]. Das bedeutet, dass Patienten, deren einziges Beschwerdebild unwillkürlicher Gasabgang ist, die Rome-IV-Kriterien für die Stuhlinkontinenz unabhängig von der Häufigkeit nicht erfüllen.

Die Zeitkriterien (3 Monate bzw. 6 Monate) wurden willkürlich gewählt, um selbstlimitierende Zustände auszuschließen [1]. Das bedeutet, dass akut aufgetretene Inkontinenz, etwa bei infektiöser Diarrhö oder postoperativer Sphinkterschädigung, von den Kriterien nicht erfasst wird, bevor sich der Zustand als anhaltend erwiesen hat.

Die wichtigste klinische Einschränkung ist, dass die Kriterien die Stuhlinkontinenz zwar identifizieren, aber nicht an sich bestimmen, welcher Mechanismus behandelbar ist. Die mechanistische Charakterisierung erfordert anorektale Manometrie, endoanalen Ultraschall und in manchen Fällen eine Defäkografie; ohne diese Untersuchungen sind die mechanistischen Felder des Rechners eine Vermutung [1].

Quellen

1. Rao SSC, Bharucha AE, Chiarioni G, et al. Functional Anorectal Disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1430-1442. PMID: 27144630
2. Assmann SL, Keszthelyi D, Kleijnen J, et al. Guideline for the diagnosis and treatment of Faecal Incontinence. United European Gastroenterol J. 2022;10(3):251-286. PMID: 35303758
3. Vollebregt PF, Wiklendt L, Dinning PG, et al. Coexistent faecal incontinence and constipation: A cross-sectional study of 4027 adults undergoing specialist assessment. EClinicalMedicine. 2020;27:100572. PMID: 33150331