ROSIER-Skala (Recognition of Stroke in the Emergency Room)

Klinischer Hintergrund

In der Notaufnahme ist die Differenzialdiagnose bei akuter neurologischer Symptomatik breit: Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke (TIA), Krampfanfall, Synkope, Sepsis, metabolische Entgleisung und toxische Ursachen überlappen klinisch. Das Zeitfenster für die Reperfusionstherapie ist eng, und jede Fehlklassifikation hat Konsequenzen: Ein übersehener Schlaganfall führt zu verlorener Behandlungszeit, ein fälschlicher Schlaganfallalarm bindet die Ressourcen des Stroke-Teams. Die ROSIER-Skala wurde entwickelt, um in der Notaufnahme ein strukturiertes Hilfsmittel für genau diese Phase bereitzustellen, bevor eine Bildgebung verfügbar ist, und um die Triage zum Stroke-Team zu verbessern [1].

Berechnung der ROSIER-Skala

Die ROSIER-Skala besteht aus sieben Variablen aus Anamnese und klinischer Untersuchung. Zwei Variablen sind subtraktiv und fünf additiv:

$$\text{ROSIER} = (-1 \times \text{Bewusstseinsverlust/Synkope}) + (-1 \times \text{Krampfaktivität}) + (1 \times \text{Fazialisschwäche}) + (1 \times \text{Armschwäche}) + (1 \times \text{Beinschwäche}) + (1 \times \text{Sprachstörung}) + (1 \times \text{Gesichtsfeldausfall})$$

Bereich: $-2$ bis $+5$. Ein Score $>0$ spricht für einen Schlaganfall.

Die subtraktiven Variablen spiegeln wider, dass Bewusstseinsverlust und Krampfanfall bei Schlaganfall-Mimics häufig, beim Schlaganfall selbst aber selten sind. Die additiven Variablen erfassen die fokalneurologischen Ausfälle, die den Kern des Schlaganfalls bilden.

Die Ableitungskohorte bestand aus Patienten, die über ein Jahr am Freeman Hospital in Newcastle mit Verdacht auf akuten Schlaganfall in die Notaufnahme aufgenommen wurden. Insgesamt wurden 343 Patienten beurteilt (159 Schlaganfall, 167 kein Schlaganfall, 32 TIA). Die häufigsten Mimics waren Krampfanfall (23 %), Synkope (23 %) und Sepsis (10 %). Das Instrument wurde anschließend prospektiv in einer neuen Kohorte von 173 konsekutiven Zuweisungen (88 Schlaganfall, 59 kein Schlaganfall, 26 TIA) über neun Monate validiert [1].

Interpretation in der Praxis

Der Schwellenwert $>0$ wurde gewählt, um die Sensitivität zu maximieren, also möglichst viele Schlaganfälle zu erfassen. Das bedeutet, dass ein Teil der Patienten ohne Schlaganfall ein positives Ergebnis erhält und damit fälschlich die Schlaganfallversorgungskette aktiviert. Das ist eine bewusste Abwägung: Die Kosten einer falsch positiven Klassifikation sind geringer als die Kosten eines übersehenen Schlaganfalls.

Eine negative Punktzahl darf niemals dazu verwendet werden, den Patienten von der weiteren Abklärung auszuschließen. Falsch negative Ergebnisse kommen vor, insbesondere beim Schlaganfall im hinteren Stromgebiet, wo ein Gesichtsfeldausfall das einzige fokalneurologische Zeichen sein und leicht übersehen werden kann, sowie bei Patienten, bei denen die Anamnese wegen Aphasie oder verminderter Wachheit nicht sicher erhoben werden kann.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungsstudie wurden in der Validierungskohorte eine Sensitivität von 93 % (95 %-KI 89-97), eine Spezifität von 83 % (77-89), ein positiver prädiktiver Wert (PPV) von 90 % (85-95) und ein negativer prädiktiver Wert (NPV) von 88 % (83-93) erreicht [1].

Zwei unabhängige Metaanalysen haben externe Validierungsstudien zusammengefasst. Han et al. (2020) schlossen 14 Studien mit 15 Datensätzen ein und fanden eine gepoolte Sensitivität von 0,88 (95 %-KI 0,83-0,91), eine Spezifität von 0,66 (95 %-KI 0,52-0,77) und eine AUC von 0,88 (95 %-KI 0,85-0,90) [2]. Die niedrigere gepoolte Spezifität im Vergleich zur Ursprungskohorte weist darauf hin, dass die ROSIER-Skala in externen Populationen mehr falsch positive Ergebnisse liefert. Ein Fagan-Nomogramm zeigte, dass bei einer Prätestwahrscheinlichkeit von 60 % die Wahrscheinlichkeit bei positivem Ergebnis auf 79 % anstieg und bei negativem Ergebnis auf 22 % sank [2].

Chehregani Rad und Azimi (2023) schlossen 34 Studien mit insgesamt 9.535 Patienten ein und berichteten eine gepoolte Sensitivität von 0,89 (95 %-KI 0,86-0,92), eine Spezifität von 0,76 (95 %-KI 0,69-0,81) und eine AUC von 0,91 (95 %-KI 0,86-0,92) [3]. Subgruppenanalysen zeigten, dass die Sensitivität im präklinischen Setting (0,92; 95 %-KI 0,88-0,96) höher war als in der Notaufnahme (0,88; 95 %-KI 0,85-0,92), während die Spezifität in der Notaufnahme (0,77; 95 %-KI 0,71-0,84) höher war als präklinisch (0,71; 95 %-KI 0,58-0,84) [3]. Wurde das Instrument von Ärztinnen und Ärzten der Notaufnahme oder der Neurologie angewendet, war die Spezifität höher (0,78; 95 %-KI 0,72-0,84) als bei Anwendung durch anderes medizinisches Fachpersonal (0,62; 95 %-KI 0,45-0,78) [3].

Eine Vergleichsstudie von Purrucker et al. an 689 konsekutiven Patienten in Heidelberg fand, dass die ROSIER-Skala hinsichtlich Sensitivität und Spezifität gleichwertig zu einfacheren Instrumenten wie CPSS und FAST abschnitt und dass komplexere Skalen keine bessere diagnostische Leistung erbrachten [4]. Beide Metaanalysen vermerkten jedoch, dass die ROSIER-Skala als einziges unter den gängigen Schlaganfallskalen den Gesichtsfeldausfall einbezieht, was beim Schlaganfall im hinteren Stromgebiet einen Zusatznutzen bieten kann [2, 3].

Einschränkungen

Die ROSIER-Skala ist ein Screeninginstrument, kein diagnostisches Kriterium. Eine Punktzahl $\leq 0$ schließt einen Schlaganfall nicht aus, und die klinische Beurteilung zusammen mit der Bildgebung bleibt entscheidend [1, 2].

Das Instrument ist bei Patienten mit Bewusstseinsminderung nicht anwendbar, wenn die Anamnese fehlt und kein Zeuge anwesend ist, da die subtraktiven Variablen dann nicht beurteilt werden können. Werden alle Variablen mit 0 bewertet, was vorkommen kann, wenn zum Beurteilungszeitpunkt fokalneurologische Ausfälle fehlen (zum Beispiel bei rasch regredienten Symptomen oder bei einem Schlaganfall im hinteren Stromgebiet mit ausschließlich vestibulären Symptomen), ist das Ergebnis falsch negativ [2].

Die Heterogenität zwischen den Validierungsstudien ist hoch (I² bis zu 100 %), zu einem großen Teil erklärt durch Unterschiede im Studiensetting, in der Berufsgruppe der Beurteilenden und in der geografischen Population [2, 3]. Speziell war die Sensitivität in der Subgruppenanalyse von Han et al. in asiatischen Populationen niedriger, auch wenn die Spezifität ähnlich war [2].

Die ROSIER-Skala unterscheidet nicht zwischen ischämischem und hämorrhagischem Schlaganfall und liefert keine Information über den Schweregrad des Schlaganfalls. Für die Schweregradbeurteilung und für Therapieentscheidungen sind der NIHSS und die zerebrale Bildgebung erforderlich.

Quellen

1. Nor AM et al. The Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) scale: development and validation of a stroke recognition instrument. Lancet Neurol 2005. PMID: 16239179
2. Han F et al. A systematic review and meta-analysis to evaluate the diagnostic accuracy of recognition of stroke in the emergency department (ROSIER) scale. BMC Neurol 2020. PMID: 32811447
3. Chehregani Rad I, Azimi A. Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) Scale in Identifying Strokes and Transient Ischemic Attacks (TIAs); a Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Acad Emerg Med 2023. PMID: 37840869
4. Purrucker JC et al. Comparison of stroke recognition and stroke severity scores for stroke detection in a single cohort. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015. PMID: 25466259