Schwab-und-England-Skala für Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)

Klinischer Hintergrund

Die Schwab-and-England-Skala für Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) erfüllt in der Versorgung bei Parkinson-Krankheit einen konkreten Zweck: Sie liefert rasch und reproduzierbar ein globales Bild der funktionellen Selbstständigkeit der Patientinnen und Patienten. Anders als der MDS-UPDRS Part II, der ein strukturiertes Interview und 10 bis 20 Minuten erfordert, lässt sich die Schwab-and-England-Skala in etwa 5 Minuten erheben und braucht weder besondere Ausrüstung noch Schulung [1]. Sie wird routinemäßig zusammen mit dem Hoehn-und-Yahr-Stadium und dem UPDRS eingesetzt, um schnell einen Gesamteindruck der Krankheitslast zu gewinnen, und sie dient in mehreren Beobachtungskohortenstudien als Endpunkt für das Funktionsniveau [3].

Die Entscheidung, der die Skala dient, ist nicht in erster Linie eine Therapieentscheidung im engeren Sinn, sondern eine Hilfe bei der Beurteilung der Krankheitsprogression, des Bedarfs an ambulanter Pflege oder anderen Versorgungsmaßnahmen sowie bei der Verlaufskontrolle nach Anpassungen der Medikation oder rehabilitativen Maßnahmen. Ihre Stärke liegt in der Einfachheit: eine einzige Zahl, die Geschwindigkeit, Schwierigkeit und Selbstständigkeit in einer globalen Einschätzung erfasst.

Berechnung der Schwab-and-England-Skala

Die Schwab-and-England-Skala ist eine Einzelitem-Skala und keine summierte Checkliste. Die beurteilende Person, in der Regel Ärztin oder Arzt bzw. pflegende Angehörige, wählt einen Prozentwert zwischen 0 und 100 in Schritten von 10, der die allgemeine funktionelle Selbstständigkeit der Patientin oder des Patienten am besten beschreibt:

$$\text{S&E} \in {0, 10, 20, \ldots, 100}$$

Höhere Werte bedeuten größere Selbstständigkeit. Bei 100 Prozent ist die Person vollständig selbstständig und bewältigt alle Tätigkeiten ohne Verlangsamung, Schwierigkeiten oder Beeinträchtigung. Bei 80 Prozent ist die Person in den meisten Tätigkeiten selbstständig, braucht aber doppelt so lange und nimmt Schwierigkeiten und Verlangsamung wahr. Bei 50 Prozent wird bei der Hälfte der Tätigkeiten Hilfe benötigt. Bei 0 Prozent fallen vegetative Funktionen wie Schlucken sowie Blasen- und Darmkontrolle aus, und die Person ist bettlägerig.

Die Skala wurde 1968 von Schwab und England speziell für Patientinnen und Patienten mit Parkinson-Krankheit als Selbstbeurteilungsinstrument entwickelt, bei dem die Betroffenen ihre Fähigkeit zur Bewältigung der Aktivitäten des täglichen Lebens von 0 bis 100 Prozent einschätzen [1]. Da es sich um eine globale Einschätzung und nicht um eine Punkteberechnung aus Einzelitems handelt, gibt es keine Derivationskohorte im herkömmlichen statistischen Sinn. Der klinische Kontext ist die Parkinson-Krankheit in allen Stadien.

Interpretation in der Praxis

Die Skala gibt einen schnellen Hinweis auf das Funktionsniveau und kann zur Verlaufsbeobachtung eingesetzt werden. Eine Abnahme um 10 Prozentpunkte wurde als kleinste klinisch relevante Veränderung berichtet [1]; kleinere Veränderungen liegen daher wahrscheinlich im Bereich des Messfehlers.

In einer Beobachtungsstudie an 603 Patientinnen und Patienten mit Parkinson-Krankheit in der spanischen COPPADIS-Kohorte (mittleres Alter 62,7 Jahre, mittlere Krankheitsdauer 5,7 Jahre) wurde ein Grenzwert von unter 80 Prozent als Definition funktioneller Abhängigkeit verwendet [3]. Dies entspricht dem Niveau, ab dem die Person nicht mehr vollständig selbstständig ist, sondern spürbare Schwierigkeiten und Verlangsamung hat, die die täglichen Verrichtungen beeinflussen. In dieser Kohorte korrelierten niedrigere Werte der Schwab-and-England-Skala sowohl mit einem höheren Hoehn-und-Yahr-Stadium als auch mit einer größeren Last nichtmotorischer Symptome, was bestätigt, dass die Skala das tatsächliche Funktionsniveau abbildet.

Konkrete Maßnahmen je nach Wert:

Validierung und Leistung

Die Task Force der Movement Disorder Society überprüfte 29 Instrumente zur Beurteilung der Funktionsfähigkeit bei Parkinson-Krankheit und stufte neun davon als empfohlen ein, darunter die Schwab-and-England-Skala [4]. In einem systematischen Review von 129 Studien war die Schwab-and-England-Skala nach dem UPDRS Part II das zweithäufigste Instrument und wurde zusammen mit dem MDS-UPDRS als einziges Instrument eingestuft, das für die ADL-Beurteilung bei Parkinson-Krankheit empfohlen werden kann [1].

Die Test-Retest-Reliabilität wurde in einer Studie an 24 Patientinnen und Patienten mit Parkinson-Krankheit mit einem ICC von 0,70 angegeben [2], die Interrater-Reliabilität mit einem ICC von 0,60 [1]. Diese Werte sind angemessen, aber nicht hoch, was den subjektiven Charakter der Skala widerspiegelt: Sie beruht auf einem Gesamteindruck und nicht auf strukturierten Items.

Die konvergente Validität wurde gezeigt, indem die Werte der Schwab-and-England-Skala mit dem Hoehn-und-Yahr-Stadium, dem UPDRS und der Last nichtmotorischer Symptome korrelieren [1, 3]. In der COPPADIS-Kohorte nahm der Wert mit steigendem Krankheitsstadium und zunehmender nichtmotorischer Last schrittweise ab, von einem Mittelwert von etwa 95 im Hoehn-und-Yahr-Stadium I mit geringer Symptomlast zu deutlich niedrigeren Werten in den Stadien III bis V mit hoher Symptomlast [3].

Einschränkungen

Da die Skala eine globale Einzelitem-Einschätzung ist, kann sie nicht unterscheiden, welche Aktivitäten am schwierigsten sind oder welche Einschränkungen sich am besten behandeln lassen. Ein niedriger Wert lässt sich nicht in zugrunde liegende Ursachen aufschlüsseln, weshalb die Skala eine Ergänzung und kein Ersatz für eine strukturiertere Beurteilung wie den MDS-UPDRS Part II ist [1].

Der subjektive Charakter bedeutet zudem, dass die Interrater-Reliabilität begrenzt ist (ICC 0,60) und dass die Einschätzung davon abhängt, wer sie vornimmt. Selbsteinschätzung der Patientin oder des Patienten, ärztliche Einschätzung und Einschätzung durch Angehörige können für dieselbe Person unterschiedliche Werte ergeben [1]. Die Validierungsstudien sind klein, wobei die größere Studie 24 Patientinnen und Patienten umfasst [2], und die Skala wurde nicht in demselben Umfang wie der MDS-UPDRS einer modernen Validierung mit Rasch-Analyse unterzogen.

Die Skala ist für subtile Veränderungen nicht sensitiv. Für eine klinisch relevante Veränderung ist eine Abnahme um 10 Prozentpunkte erforderlich [1], was sie weniger geeignet macht, kleine Veränderungen bei Patientinnen und Patienten mit leichter Erkrankung zu verfolgen. Zeitgemessene Funktionstests wie der TUG können in frühen Stadien sensitiver sein.

Quellen

1. Bouça-Machado R, Fernandes A, Ranzato C et al. Measurement tools to assess activities of daily living in patients with Parkinson's disease: A systematic review. Frontiers in Neuroscience 2022. PMID: 35992900
2. Dal Bello-Haas V, Klassen L, Sheppard MS, Metcalfe A. Psychometric Properties of Activity, Self-Efficacy, and Quality-of-Life Measures in Individuals with Parkinson Disease. Physiotherapy Canada 2011. PMID: 22210979
3. Santos García D, De Deus Fonticoba T, Paz González JM et al. Staging Parkinson's Disease Combining Motor and Nonmotor Symptoms Correlates with Disability and Quality of Life. Parkinson's Disease 2021. PMID: 34094501
4. Shulman LM, Armstrong M, Ellis T et al. Disability Rating Scales in Parkinson's Disease: Critique and Recommendations. Movement Disorders 2016. PMID: 27193358