SCORTEN für die toxische epidermale Nekrolyse

Klinischer Hintergrund

Die toxische epidermale Nekrolyse (TEN) und das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) sind seltene, lebensbedrohliche Arzneimittelreaktionen mit einer Mortalität, die historisch bei etwa 30 % lag. Der SCORTEN dient einer prognostischen Entscheidung: Er soll die Sterbewahrscheinlichkeit bei Aufnahme einschätzen und damit die Triage auf die Intensivstation oder in ein Verbrennungszentrum steuern sowie eine Grundlage für das Gespräch mit der Patientin bzw. dem Patienten und den Angehörigen liefern. Ohne ein strukturiertes Punkteinstrument neigen Ärztinnen und Ärzte dazu, entweder das Risiko bei Patientinnen und Patienten mit zunächst begrenzter Hautbeteiligung, aber fortschreitender Erkrankung zu unterschätzen oder Patientinnen und Patienten überzubehandeln, deren Prognose tatsächlich gut ist.

Der SCORTEN dient außerdem als gemeinsame Sprache in multizentrischen Studien und bei Qualitätsvergleichen zwischen Behandlungseinrichtungen, da die Erkrankung zu selten ist, als dass einzelne Zentren eigene Erfahrung in der Prognoseeinschätzung aufbauen könnten.

Berechnung des SCORTEN

Der SCORTEN besteht aus sieben binären Variablen, die jeweils 1 Punkt zählen. Der Punktwert wird als einfache Summe berechnet:

$$\text{SCORTEN} = \mathbf{1}$${\text{Alter} \geq 40} + \mathbf{1}{\text{Malignom}} + \mathbf{1}{\text{Puls} \geq 120} + \mathbf{1}{\text{epidermale Ablösung} > 10,%} + \mathbf{1}{\text{BUN} > 28,\text{mg/dL}} + \mathbf{1}{\text{Glukose} > 252,\text{mg/dL}} + \mathbf{1}_{\text{Bikarbonat} < 20,\text{mEq/L}}

wobei $\mathbf{1}_{\text{Bedingung}}$ eine Indikatorfunktion ist, die 1 ergibt, wenn die Bedingung erfüllt ist, und sonst 0. Die Variablen sind:

• Alter ≥40 Jahre
• Malignom vorhanden, aktiv oder in der Anamnese
• Herzfrequenz ≥120/min
• Abgelöste oder ablösbare Epidermis >10 % der Körperoberfläche, bei Aufnahme beurteilt
• Serumharnstoff (BUN) >28 mg/dL (entspricht etwa 10 mmol/L Harnstoff)
• Plasmaglukose >252 mg/dL (entspricht etwa 14 mmol/L)
• Serumbikarbonat <20 mEq/L (entspricht 20 mmol/L)

Die Mortalität wird anschließend anhand des Punktwerts nach folgenden Bereichen bestimmt:

Die Derivationsstudie wurde am Hôpital Henri-Mondor in Créteil, Frankreich, durchgeführt. Die Entwicklungskohorte umfasste 165 und die Validierungskohorte 75 Patientinnen und Patienten mit SJS/TEN, die auf einer spezialisierten dermatologischen Intensivstation aufgenommen worden waren. Die Daten stammten überwiegend aus den 1970er und 1980er Jahren, die Validierung erfolgte an Daten aus den 1990er Jahren. Als Modellierungsmethode diente die logistische Regression mit der Krankenhausmortalität als Zielgröße, und die sieben Variablen wurden als unabhängige Risikofaktoren für den Tod ausgewählt. In der Validierungskohorte betrug die erwartete Mortalität 19,6 % gegenüber einer tatsächlichen von 20 %, und die Diskrimination war mit einer AUC von 0,82 gut [1]. Der SCORTEN schnitt in derselben Kohorte besser ab als sowohl der Simplified Acute Physiology Score (AUC 0,72) als auch ein Verbrennungs-Score (AUC 0,75) [1].

Interpretation in der Praxis

Der SCORTEN sollte zweimal berechnet werden: innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme (Tag 1) und erneut nach 72 Stunden (Tag 3). Der Grund ist, dass die epidermale Ablösung in den ersten Tagen häufig fortschreitet, sodass der Wert von Tag 1 das Risiko unterschätzen kann. Eine Studie derselben Gruppe, die den SCORTEN entwickelt hatte, mit 144 zwischen 1993 und 2003 aufgenommenen Patientinnen und Patienten zeigte, dass der Punktwert zwischen Tag 1 und Tag 4 signifikant anstieg und die Leistung an Tag 3 am besten war, mit einer AUC von >80 % an allen Tagen [2].

Die praktischen Konsequenzen des Punktwerts lassen sich wie folgt zusammenfassen:

Eine Patientin oder ein Patient mit 0-1 Punkten bei Aufnahme darf daher nicht aus der intensiven Überwachung entlassen werden, da die Ablösung zunehmen und den Punktwert bis Tag 3 erheblich erhöhen kann.

Validierung und Leistung

Ein systematischer Review mit Metaanalyse aus dem Jahr 2020, der 64 Originalstudien einschloss, fand ein gepooltes log(SMR) von −0,0889 (95-%-KI: −0,2023 bis 0,0245), was darauf hindeutet, dass der SCORTEN insgesamt als prognostisches Instrument angemessen gut funktioniert [3]. Die Metaanalyse identifizierte jedoch einen systematischen Kalibrierungsfehler: Bei Punktwerten ≤3 neigte der SCORTEN dazu, die Mortalität zu unterschätzen, während er sie bei Punktwerten >3 überschätzte [3]. Zwei Faktoren beeinflussten die Leistung in der Metaregression signifikant: das mittlere Alter der Patientinnen und Patienten und das Jahr des Studienendes. Ein höheres mittleres Alter in der Kohorte war mit einem höheren Verhältnis von beobachteter zu erwarteter Mortalität verbunden, und im Zeitverlauf hat dieses Verhältnis fortschreitend abgenommen, was die verbesserte Versorgung widerspiegelt [3].

Eine externe Validierung am Singapore General Hospital mit 196 zwischen 2003 und 2019 aufgenommenen Patientinnen und Patienten berichtete eine AUC von 0,77 (95-%-KI 0,69 bis 0,84) für den SCORTEN [4]. Die Diskrimination war damit etwas niedriger als in der Derivationskohorte, aber weiterhin gut. Die Kalibrierung war insgesamt zufriedenstellend, bei höheren Punktwerten wurde die Mortalität jedoch überschätzt [4]. Von besonderem Interesse war, dass sich die Kalibrierung im Verlauf des Studienzeitraums verschlechterte und die Überschätzung bei Patientinnen und Patienten, die mit immunmodulierender Therapie (intravenöse Immunglobuline oder andere Immunmodulatoren) behandelt wurden, ausgeprägter war als bei denen, die nur eine unterstützende Behandlung erhielten [4]. Dies spiegelt wahrscheinlich wider, dass die moderne Behandlung die tatsächliche Mortalität gesenkt hat, ohne dass der SCORTEN neu kalibriert wurde.

Eine polnische Studie aus einer Verbrennungsintensivstation mit 24 histopathologisch gesicherten TEN-Patientinnen und -Patienten, die mit Plasmapherese und IVIG behandelt wurden, veranschaulicht das Problem in Extremform: Der mittlere SCORTEN bei Aufnahme betrug 3,29 mit einer erwarteten Mortalität von 41,9 %, die tatsächliche Mortalität lag jedoch nur bei 12,5 % [5]. Die Sensitivität betrug 100 %, die Spezifität aber nur 24 %, und keine der sieben Einzelvariablen erreichte in dieser kleinen Kohorte statistische Signifikanz als Prädiktor für den Tod [5].

Einschränkungen

Der SCORTEN wurde aus Daten abgeleitet, die in den 1970er bis 1990er Jahren erhoben wurden, vor der modernen Intensivmedizin, der verbesserten Sepsiskontrolle und der Einführung der immunmodulierenden Behandlung. Dies ist die wichtigste einzelne Einschränkung: Das Instrument spiegelt eine historische Mortalität wider, die in vielen modernen Kohorten nicht mehr gilt, und die Überschätzung des Sterberisikos ist bei hohen Punktwerten und bei Patientinnen und Patienten mit aktiver immunmodulierender Behandlung besonders ausgeprägt [3, 4].

Weitere Einschränkungen:

• Zeitpunkt der Berechnung. Ein sehr früh berechneter SCORTEN, solange die Ablösung noch fortschreitet, kann das Risiko unterschätzen, da die Variable der epidermalen Ablösung ihr Maximum dann noch nicht erreicht hat. Dies ist der Grund, weshalb eine Neuberechnung an Tag 3 empfohlen wird [2].
• Die Glukosevariable ist anfällig für Störfaktoren (Confounding). Patientinnen und Patienten auf der Intensivstation erhalten häufig parenterale Ernährung und Insulin, was die Plasmaglukose unabhängig vom zugrunde liegenden Schweregrad der Erkrankung beeinflussen kann. In der polnischen Kohorte war Glukose kein signifikanter Prädiktor [5].
• Kohortengröße in der Derivation. Mit 165 Patientinnen und Patienten in der Entwicklungskohorte und 75 in der Validierungskohorte ist die Datenbasis begrenzt, besonders für die höheren Punktwertstufen, in denen die Patientenzahl klein ist. Die Konfidenzintervalle der Mortalitätsschätzungen bei den Punktwerten 4 und ≥5 sind daher breit.
• Gemischte SJS/TEN-Kohorten. Die Derivationskohorte schloss sowohl SJS als auch TEN ein, und viele Validierungsstudien sind ebenso vorgegangen. Der SCORTEN kann bei reiner TEN anders abschneiden als bei SJS/TEN-Überlappung, da sich Hautbeteiligung und damit Prognose unterscheiden.
• Kein Maß der Nierenfunktion außer Harnstoff. ABCD-10, eine neuere Alternative, schließt einen Dialysebedarf vor der Aufnahme ein, der ein relevanter Prädiktor sein kann, den der SCORTEN nicht erfasst. In der Validierung aus Singapur war ABCD-10 jedoch schlechter kalibriert als der SCORTEN [4].

Quellen

1. Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, Roujeau JC, Revuz J, Wolkenstein P. SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2000;115(2):149-53. PMID: 10951229
2. Guégan S, Bastuji-Garin S, Poszepczynska-Guigné E, Roujeau JC, Revuz J. Performance of the SCORTEN during the first five days of hospitalization to predict the prognosis of epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2006;126(2):272-6. PMID: 16374461
3. Torres-Navarro I, Briz-Redón Á, Botella-Estrada R. Accuracy of SCORTEN to predict the prognosis of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis: a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):2066-77. PMID: 31912590
4. Koh HK, Fook-Chong S, Lee HY. Assessment and comparison of performance of ABCD-10 and SCORTEN in prognostication of epidermal necrolysis. JAMA Dermatol. 2020;156(12):1294-9. PMID: 33084873
5. Strużyna J, Surowiecka A, Korzeniowski T, et al. Accuracy of SCORTEN in predicting mortality in toxic epidermal necrolysis. BMC Med Inform Decis Mak. 2022;22(1):273. PMID: 36261833