Simple Disease Activity Index (SDAI) für die rheumatoide Arthritis

Klinischer Hintergrund

Der Simple Disease Activity Index (SDAI) erfüllt bei der rheumatoiden Arthritis einen konkreten Zweck: die Krankheitsaktivität in einer einzigen Zahl zu quantifizieren, die Behandlungsentscheidungen im Rahmen einer Treat-to-Target-Strategie steuern kann. Ohne einen zusammengesetzten Punktwert besteht für die behandelnde Ärztin bzw. den behandelnden Arzt das Risiko, sich von einem einzelnen Maß leiten zu lassen, meist der Zahl geschwollener Gelenke, und zu übersehen, wie das eigene Erleben der Patientin bzw. des Patienten und die objektive Entzündungsreaktion zusammenwirken oder voneinander abweichen. Der SDAI liefert eine rasche, additive Einschätzung, die sich in der Sprechstunde von Hand berechnen lässt, im Gegensatz zum DAS28, das einen Taschenrechner und Logarithmustransformationen erfordert.

Der SDAI nimmt insofern eine Sonderstellung ein, als ACR und EULAR 2022 den Index formell als eines von zwei indexbasierten Remissionskriterien für die rheumatoide Arthritis validiert haben, neben dem CDAI [4]. Damit ist der Punktwert nicht nur für die Verlaufskontrolle relevant, sondern auch als formelles Zielkriterium für die Remission.

Berechnung des SDAI

$$\text{SDAI} = \text{TJC}$${28} + \text{SJC}{28} + \text{PGA} + \text{EGA} + \text{CRP}

dabei ist $\text{TJC}${28}TJC28​ die Anzahl druckschmerzhafter Gelenke (28-Gelenke-Status), $\text{SJC}${28} die Anzahl geschwollener Gelenke (28-Gelenke-Status), $\text{PGA}$ die globale Beurteilung der Krankheitsaktivität durch die Patientin bzw. den Patienten auf einer visuellen Analogskala von 0 bis 10 cm, $\text{EGA}$ die globale Beurteilung der Krankheitsaktivität durch die untersuchende Person (Ärztin bzw. Arzt) auf einer visuellen Analogskala von 0 bis 10 cm und $\text{CRP}$ das C-reaktive Protein in mg/dL (bei der Punkteberechnung auf maximal 10 begrenzt). Der theoretische Wertebereich beträgt 0 bis 86.

Alle fünf Komponenten werden direkt ohne Gewichtung oder Transformation summiert. Dies ist eine bewusste Konstruktion: Der Punktwert soll unmittelbar beim Patientenbesuch berechnet werden können.

Die Datengrundlage der Derivation bildet eine Beobachtungskohorte mit 767 Patientinnen und Patienten mit rheumatoider Arthritis (mittlere Krankheitsdauer 8,1 Jahre) sowie eine unabhängige Inception-Kohorte mit 106 Patientinnen und Patienten mit neu aufgetretener Erkrankung (mittlere Krankheitsdauer 11,5 Wochen), beide an der Medizinischen Universität Wien [1]. In dieser 2005 von Aletaha et al. veröffentlichten Studie wurde analysiert, wie stark das CRP zum SDAI beiträgt, und der SDAI wurde mit der CRP-freien Variante CDAI verglichen. Der Hauptbefund war, dass das CRP nur 5 Prozent der Varianz des SDAI ausmachte, während Gelenkstatus und globale Beurteilungen den Rest trugen. Die Korrelation zwischen SDAI und CDAI war in beiden Kohorten sehr stark (R = 0,90 bis 0,91) [1].

Interpretation in der Praxis

Der SDAI wird in vier Aktivitätsbereiche eingeteilt. Jeder Bereich hat einen direkten Bezug zur Behandlungsstrategie:

Der Remissionsschwellenwert $\leq 3{,}3$ ist nicht willkürlich gewählt. In der französischen ESPOIR-Kohorte (641 Patientinnen und Patienten, die die ACR/EULAR-Klassifikationskriterien für die RA erfüllten, mit früher Erkrankung) wurde die SDAI-Remission hinsichtlich des prädiktiven Werts für radiologische und funktionelle Stabilität validiert. Patientinnen und Patienten, die einen SDAI $\leq 3{,}3$ erreichten, hatten im Vergleich zu denen, die keine Remission erreichten, eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit sowohl für ein unverändertes Röntgenbild als auch für einen erhaltenen niedrigen HAQ im folgenden Jahr [2]. Der SDAI schnitt in dieser Analyse auf demselben Niveau wie oder besser ab als DAS28-basierte Remissionsdefinitionen [2].

In der ACR/EULAR-Revision 2022, die auf 2.048 Patientinnen und Patienten aus vier randomisierten Studien beruhte, wurde die SDAI-Remission als eines der indexbasierten Kriterien bestätigt. Der SDAI hatte eine positive Likelihood Ratio von 3,8 bis 4,3 zur Vorhersage guter funktioneller und radiologischer Verläufe, vergleichbar mit dem CDAI und mit der revidierten Boolean-Definition [4].

Validierung und Leistung

Der SDAI wurde seit der Derivation in mehreren unabhängigen Kohorten validiert. In der ESPOIR-Kohorte wurde festgestellt, dass ein SDAI $\leq 3{,}3$ eine der stärksten Kandidatendefinitionen für die Remission hinsichtlich der prädiktiven Validität für die radiologische und die funktionelle Stabilität war [2].

Eine deutsche multizentrische Studie (100 RA-Patientinnen und -Patienten, fünf rheumatologische Zentren in Berlin) validierte den SDAI mit einer schnellen quantitativen CRP-Messung (SDAI-Q) gegenüber dem konventionellen Labor-CRP. Alle Patientinnen und Patienten wurden unabhängig von der CRP-Methode in identische Aktivitätskategorien eingeteilt. Die Übereinstimmung zwischen SDAI und CDAI in der Aktivitätskategorie betrug 93 Prozent mit einem gewichteten Kappa von 0,929 [3]. Dies bestätigt, dass die CRP-Komponente Patientinnen und Patienten selten zwischen den Bereichen verschiebt, die Studie weist aber auch darauf hin, dass eine große Registerstudie bei 12,8 bis 20,4 Prozent der Patientinnen und Patienten diskrepante Kategorien zwischen SDAI und CDAI gefunden hat, was darauf hindeutet, dass das Akute-Phase-Protein in einigen Fällen mehr beiträgt, als die Derivationskohorte vermuten ließ [3].

In der ACR/EULAR-Revision 2022 verbesserte sich die Übereinstimmung zwischen der Boolean-basierten Remissionsdefinition (mit auf 2 cm angehobenem PtGA-Schwellenwert) und der SDAI-Remission auf Kappa 0,86, verglichen mit 0,77 für die ursprüngliche Boolean-Definition [4]. SDAI und CDAI schnitten hinsichtlich der prädiktiven Validität im Wesentlichen identisch ab [4].

Einschränkungen

CRP trägt nur marginal bei. In der Derivationskohorte machte das CRP nur 5 Prozent der Varianz des SDAI aus [1]. Das bedeutet, dass eine Patientin oder ein Patient mit normalem CRP, aber ausgeprägter Gelenkbeteiligung denselben Punktwert erhalten kann, als wäre das CRP nicht vorhanden. Bei Patientinnen und Patienten mit einer Diskrepanz zwischen Akute-Phase-Reaktion und klinischen Gelenkbefunden, beispielsweise bei gleichzeitiger Fibromyalgie oder bei Anämie/Infektion, die das CRP beeinflussen, kann der SDAI daher in die Irre führen. In diesen Situationen sollte der Punktwert zusammen mit einer gesonderten Beurteilung von CRP und Gelenkstatus interpretiert werden, nicht als alleinige Entscheidungsgrundlage.

Der 28-Gelenke-Status schließt Sprunggelenke aus. Die Zählung von 28 Gelenken umfasst weder Sprunggelenke noch MTP-Gelenke, die bei rheumatoider Arthritis häufig betroffen sind. Eine Patientin oder ein Patient mit isolierter Fußbeteiligung kann trotz klinisch relevanter Krankheitsaktivität einen niedrigen SDAI haben.

Variabilität der VAS. Sowohl die globale Beurteilung durch die Patientin bzw. den Patienten als auch die durch die untersuchende Person sind subjektiv und können zwischen Besuchen und Beurteilenden variieren, ohne dass sich die objektive Krankheitsaktivität verändert hat. Die globale Beurteilung durch die Patientin bzw. den Patienten ist besonders empfindlich für Schmerz, Fatigue und Komorbidität, was den Punktwert über dem Remissionsschwellenwert halten kann, obwohl die Gelenkentzündung kontrolliert ist.

Nicht für andere Arthritiden. Der SDAI wurde ausschließlich für die rheumatoide Arthritis entwickelt und validiert. Die Schwellenwerte gelten nicht für Psoriasisarthritis, ankylosierende Spondylitis oder andere entzündliche Gelenkerkrankungen.

Quellen

1. Aletaha D, Nell VP, Stamm T, et al. Acute phase reactants add little to composite disease activity indices for rheumatoid arthritis: validation of a clinical activity score. Arthritis Res Ther 2005. PMID: 15987481
2. Zhang B, Combe B, Rincheval N, et al. Validation of ACR/EULAR definition of remission in rheumatoid arthritis from RA practice: the ESPOIR cohort. Arthritis Res Ther 2012. PMID: 22747951
3. Schally J, Brandt HC, Brandt-Jürgens J, et al. Validation of the Simplified Disease Activity Index (SDAI) with a quick quantitative C-reactive protein assay (SDAI-Q) in patients with rheumatoid arthritis: a prospective multicenter cross-sectional study. Ther Adv Musculoskelet Dis 2022. PMID: 36003590
4. Studenic P, Aletaha D, de Wit M, et al. American College of Rheumatology/EULAR Remission Criteria for Rheumatoid Arthritis: 2022 Revision. Arthritis Rheumatol 2023. PMID: 36274193