Simplified Endoscopic Activity Score for Crohn's Disease (SES-CD)

Klinischer Hintergrund

Die endoskopische Aktivität beim Morbus Crohn korreliert schlecht mit den Symptomen. Patienten in klinischer Remission können eine ausgeprägte Schleimhautentzündung aufweisen, und umgekehrt [3]. Gleichzeitig ist der endoskopische Schweregrad eng mit der Prognose verknüpft: Patienten mit tiefen Ulzerationen über große Flächen haben ein deutlich höheres Risiko für eine Operation und für den Bedarf an einer fortgeschrittenen Therapie, und die Abheilung der Schleimhautläsionen ist mit einem günstigeren Krankheitsverlauf assoziiert [4]. Der von der IOIBD erarbeitete STRIDE-II-Konsens definiert die endoskopische Abheilung als langfristiges Therapieziel beim Morbus Crohn [3].

Der Bedarf an einem quantitativen endoskopischen Score entstand, weil Entscheidungen über eine Therapieeskalation oder -deeskalation auf einer objektiven Beurteilung der Schleimhaut beruhen sollen und nicht allein auf Symptomen. Das zuvor dominierende Instrument, der Crohn's Disease Endoscopic Index of Severity (CDEIS), war kompliziert und zeitaufwendig und für den Routineeinsatz ungeeignet. Der SES-CD wurde entwickelt, um eine einfachere Alternative mit vergleichbarer Leistungsfähigkeit anzubieten [1].

Berechnung des SES-CD

Der SES-CD ergibt sich als Summe von vier Deskriptoren, die mit 0 bis 3 bewertet werden, über fünf Darmsegmente:

$$\text{SES-CD} = \sum_{s=1}^{5} \sum_{d=1}^{4} \text{Punkte}_{s,d}$$

Die fünf Segmente sind Rektum, Sigmoid und linkes Kolon, Colon transversum, rechtes Kolon sowie Ileum. Die vier Deskriptoren pro Segment sind:

• Ulkusgröße: 0 = keine Ulzera, 1 = aphthöse Ulzera (0,1 bis 0,5 cm), 2 = große Ulzera (0,5 bis 2 cm), 3 = sehr große Ulzera (>2 cm)
• Ulzerierte Fläche: 0 = keine (0 %), 1 = <10 %, 2 = 10 bis 30 %, 3 = >30 %
• Befallene Fläche (jede Art von Läsion): 0 = keine (0 %), 1 = <50 %, 2 = 50 bis 75 %, 3 = >75 %
• Vorliegen einer Verengung/Striktur: 0 = keine, 1 = einzelne, passierbar, 2 = mehrere, passierbar, 3 = nicht passierbar

Theoretisch reicht die Punktzahl von 0 bis 60. Das Instrument wurde von Daperno und Mitarbeitern entwickelt und 2004 veröffentlicht [1]. Das Auswahlverfahren ging von einer multiplen linearen Regression aus, in der der einfachste Score gewählt wurde, der eine hohe Korrelation sowohl mit dem CDEIS als auch mit dem Crohn's Disease Activity Index (CDAI) behielt. Die Derivationskohorte umfasste 70 Patienten mit Morbus Crohn, anschließend wurde der Score prospektiv in einer separaten Kohorte von 121 Patienten validiert [1]. Die Reproduzierbarkeit wurde anhand von 71 Untersuchungen beurteilt, bei denen der Untersucher von einem zweiten Beobachter begleitet wurde.

Interpretation in der Praxis

Die Derivationsstudie legte keine formalen Grenzwerte für Schweregrade fest. In klinischen Studien wurde ein SES-CD ≤2 (in einigen Studien ≤3) als Definition der endoskopischen Remission verwendet, und dieser Schwellenwert hat sich in der Praxis am weitesten verbreitet [3, 4]. Wichtig ist, dass dieser Grenzwert nicht aus der Originalstudie stammt, sondern aus späteren Konsensusempfehlungen und Studienprotokollen.

Ein modifiziertes Instrument, der MM-SES-CD, hat kategoriale Schwellenwerte vorgeschlagen, die auf der Wahrscheinlichkeit beruhen, nach einem Jahr eine endoskopische Remission zu erreichen: sehr mild/Remission (<14 Punkte), mild (≥14 bis <31), moderat (≥31 bis <45) und schwer (≥45) [5]. Diese gelten jedoch für die modifizierte Variante, nicht für den unmodifizierten SES-CD, und sollten nicht unkritisch übertragen werden.

In der klinischen Praxis kann folgende Interpretation zur Orientierung dienen:

Diese Bereiche sind nicht in einer einzelnen Studie formal validiert, sondern spiegeln ein Gesamtbild aus Studien und Übersichtsarbeiten wider [3, 4, 5].

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Derivationsstudie wurde für alle vier Deskriptoren eine Interobserver-Übereinstimmung mit Kappa 0,791 bis 1,000 erreicht, was als ausgezeichnet bezeichnet wird [1]. Die Korrelation mit dem CDEIS war in der Validierungskohorte stark (r = 0,920), und der SES-CD korrelierte auch mit klinischen Parametern und dem CRP [1].

Eine italienische Multicenterstudie der IG-IBD, in der 14 IBD-Gastroenterologen Endoskopievideos beurteilten, zeigte, dass die Übereinstimmung für den SES-CD bei erfahrenen IBD-Endoskopikern gut war, bei allgemeinen Gastroenterologen ohne spezifische Erfahrung mit endoskopischen Scores jedoch deutlich abnahm [2]. Dies unterstreicht, dass der Score untersucherabhängig ist und dass Ausbildung und Routine die Zuverlässigkeit beeinflussen.

In einer Übersichtsarbeit von 2023 stellt Daperno, der Erstautor der Derivationsstudie, fest, dass die Reproduzierbarkeit aller endoskopischen Scores bei CED nicht perfekt ist, da sie auf der Interpretation intrinsisch subjektiver Bilder beruhen [4]. Die zentrale Begutachtung von Videos ist in klinischen Studien zum Standard geworden, um die Varianz zu verringern, im klinischen Alltag fehlt jedoch diese Unterstützung.

Einschränkungen

Der SES-CD ist für den luminalen Morbus Crohn konzipiert, der mittels Ileokoloskopie beurteilt wird. Er gilt nicht für die Beurteilung eines postoperativen Rezidivs, hierfür ist der Rutgeerts-Score zu verwenden [4]. Bei isolierter Dünndarmerkrankung proximal des terminalen Ileums kann der SES-CD die Läsionen nicht erfassen, und eine ergänzende Untersuchung mit Kapselendoskopie oder Dünndarm-MRT kann erforderlich werden.

Ein Segment, das aufgrund einer Striktur nicht passiert werden kann, wird für dieses Segment mit Striktur = 3 bewertet, während die übrigen drei Deskriptoren mit 0 bewertet werden, wenn sie nicht beurteilbar sind. Dies kann zu einer Unterschätzung der tatsächlichen Entzündung im blockierten Segment führen, da Ulkusgröße, ulzerierte Fläche und befallene Fläche erheblich, aber nicht beurteilbar sein können.

Dem Score fehlt eine prognostische Validierung in dem Sinne, dass die Derivationsstudie keine Schwellenwerte für Schweregrade oder Behandlungsentscheidungen festgelegt hat. Die in klinischen Studien verwendeten Grenzwerte (vor allem SES-CD ≤2 für die Remission) beruhen auf Konsens und nicht auf einer formalen prognostischen Validierung [3]. Der MM-SES-CD wurde entwickelt, um dies teilweise zu kompensieren, ist aber ein eigenständiges Instrument [5].

Bei perianalem Morbus Crohn liefert der SES-CD keine Information über Fistelaktivität oder perianale Entzündung und muss durch die klinische Beurteilung und gegebenenfalls eine MRT zur Darstellung der Fisteln ergänzt werden.

Schwedischer Kontext

Die schwedische CED-Versorgung folgt im Wesentlichen den Leitlinien der ECCO (European Crohn's and Colitis Organisation), in denen die endoskopische Abheilung ein etabliertes Therapieziel beim Morbus Crohn ist. Die STRIDE-II-Empfehlungen werden in der schwedischen Praxis angewendet [3]. Fäkales Calprotectin wird in Schweden in hohem Maße als nichtinvasiver Surrogatmarker zwischen Ileokoloskopien eingesetzt, was bei stabilen Patienten den Bedarf an häufigen Endoskopien zur Überwachung verringert. Der Zugang zu Biologika und niedermolekularen Wirkstoffen (Small Molecules) ist in Schweden gut, sodass eine Treat-to-target-Strategie mit endoskopischer Remission als Ziel für die meisten Patienten umsetzbar ist.

Quellen

1. Daperno M et al. Development and validation of a new, simplified endoscopic activity score for Crohn's disease: the SES-CD. Gastrointest Endosc 2004. PMID: 15472670
2. Daperno M et al. Inter-observer agreement in endoscopic scoring systems: preliminary report of an ongoing study from the Italian Group for Inflammatory Bowel Disease (IG-IBD). Dig Liver Dis 2014. PMID: 25154049
3. Srinivasan AR. Treat to target in Crohn's disease: A practical guide for clinicians. World J Gastroenterol 2024. PMID: 38293329
4. Daperno M. Endoscopy in IBD: When and How? Diagnostics (Basel) 2023. PMID: 37998559
5. Narula N et al. Categorising Endoscopic Severity of Crohn's Disease Using the Modified Multiplier SES-CD [MM-SES-CD]. J Crohns Colitis 2022. PMID: 35134140