Subaxial Injury Classification and Severity Scale (SLIC)

Klinischer Hintergrund

Frühere Klassifikationssysteme für subaxiale Verletzungen der Halswirbelsäule wie Allen-Ferguson und Harris beruhen auf einem anhand des Röntgenbildes rekonstruierten Verletzungsmechanismus. Sie berücksichtigen den neurologischen Status des Patienten und die Integrität des diskoligamentären Komplexes (DLC) nicht systematisch, zwei Faktoren, die in der Praxis häufig darüber entscheiden, ob eine Verletzung stabil genug für eine konservative Behandlung ist oder eine operative Stabilisierung erfordert. Dadurch waren sie in der klinischen Entscheidungsfindung schwer anzuwenden, und ihr Wert für die prospektive Forschung war begrenzt [1, 3].

SLIC wurde von der Spine Trauma Study Group entwickelt, um diese Defizite zu beheben. Der Score gewichtet drei Variablen, die als zentral für die spinale Stabilität und für Therapieentscheidungen gelten: Verletzungsmorphologie, DLC-Integrität und neurologischer Status. Ziel ist nicht allein die Klassifikation der Verletzung, sondern auch ein numerischer Schwellenwert dafür, wann eine operative Behandlung indiziert ist [1, 7].

Berechnung des SLIC

SLIC wird als Summe von drei Komponenten berechnet:

$$\text{SLIC} = \text{Verletzungsmorphologie} + \text{DLC-Integrität} + \text{Neurologischer Status}$$

wobei:

• Verletzungsmorphologie (0 bis 4 Punkte): Keine Auffälligkeit = 0; Kompression = 1; Berstungsfraktur (Burst) = 2; Distraktion (Facettenperching, Hyperextension) = 3; Rotation/Translation (Facettenluxation, instabile Teardrop-Fraktur, fortgeschrittene Flexions-Kompressions-Verletzung) = 4.
• Integrität des diskoligamentären Komplexes (DLC) (0 bis 2 Punkte): Intakt = 0; Unbestimmt = 1; Rupturiert = 2.
• Neurologischer Status (0 bis 4 Punkte): Intakt = 0; Nervenwurzelschädigung = 1; Komplette Rückenmarksverletzung = 2; Inkomplette Rückenmarksverletzung = 3; Inkomplette Rückenmarksverletzung mit fortbestehender Rückenmarkskompression = 4.

Zum diskoligamentären Komplex gehören das vordere und das hintere Längsband, die Bandscheibe, die Facettengelenkkapseln, das Ligamentum flavum und die Ligamenta interspinalia. Seine Integrität wird primär mittels CT und bei Unsicherheit mittels MRT beurteilt [3, 7].

Die Derivationskohorte bestand aus 11 Fällen von Halswirbelsäulentrauma, die von 20 Wirbelsäulenchirurgen der Spine Trauma Study Group beurteilt wurden. Das System wurde durch Literaturübersicht und Expertenkonsens entwickelt, und die Reliabilitätsstudie war multizentrisch. Die Interrater-Reliabilität (ICC) betrug 0,49 für den DLC, 0,57 für die Morphologie und 0,87 für die Neurologie. Die Intrarater-Reliabilität betrug 0,66 für den DLC, 0,75 für die Morphologie und 0,90 für die Neurologie. Die Behandlungsempfehlungen stimmten in 93,3 % der Fälle mit der eigenen Einschätzung des Beurteilers überein [1].

Interpretation in der Praxis

Bei einem Score von 4 ist besonders auf Störfaktoren (Confounder) zu achten, die die Entscheidung in Richtung Operation verschieben können: Spondylitis ankylosans, diffuse idiopathische Skeletthyperostose (DISH), Osteoporose, frühere Wirbelsäulenoperationen und ausgeprägte degenerative Erkrankung [3, 7].

Ein Patient mit Central-Cord-Syndrom ohne Fraktur oder Luxation, aber mit vorbestehender Spinalkanalstenose, erreicht typischerweise 4 Punkte (Morphologie 0, Neurologie 3 + 1 für fortbestehende Kompression, DLC 0). Hier variieren die Empfehlungen in der Literatur, und sowohl eine operative als auch eine nicht operative Strategie sind vertreten worden [3].

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der ursprünglichen Derivationsstudie wurde SLIC mit den Systemen nach Harris und Allen-Ferguson verglichen. Die Reliabilität von SLIC war mindestens ebenso gut wie die dieser Systeme, mit einem ICC für den Gesamtscore im Bereich von 0,49 bis 0,90 gegenüber 0,41 bis 0,53 bei konventionellen Systemen [1, 7].

Stone et al. führten eine externe Reliabilitätsstudie mit 50 konsekutiven Patienten und fünf Beurteilern durch. Die Interobserver- und Intraobserver-Reliabilität für den SLIC-Gesamtscore wurde als ausgezeichnet bewertet. Hinsichtlich der Entscheidung für eine operative Behandlung war die Interobserver-Übereinstimmung moderat und die Intraobserver-Übereinstimmung ausgezeichnet [5].

Kanagaraju et al. führten die erste externe multinationale Reliabilitätsstudie mit 34 Patienten und 13 Wirbelsäulenchirurgen aus sieben Institutionen durch. Hier waren die Ergebnisse weniger günstig: SLIC zeigte eine Interobserver-Reliabilität von „slight to fair“ und eine Intraobserver-Reliabilität von „fair to substantial“. Allen-Ferguson wies eine bessere Interobserver-Reliabilität auf. Innerhalb von SLIC hatten der DLC-Status und der Gesamtscore die geringste Übereinstimmung, während die Neurologie die höchste Intraobserver-Übereinstimmung aufwies [6]. Diese Studie verdeutlicht, dass die DLC-Beurteilung das schwächste Glied des Systems bleibt, insbesondere wenn die MRT zur Beurteilung der ligamentären Integrität herangezogen wird.

In einer retrospektiven Studie an der University of Utah (2000 bis 2010, 38 Patienten) stimmte SLIC in 92,1 % der Fälle mit der tatsächlich gewählten Behandlung überein: 92,9 % in der nicht chirurgischen Gruppe und 91,7 % in der chirurgischen [2]. Die prospektive Studie von Joaquim et al. (2009 bis 2012, 48 Patienten) bestätigte die Sicherheit: Kein Patient verschlechterte sich neurologisch, und 8 von 13 Patienten mit inkomplettem Defizit besserten sich. In der nicht chirurgischen Gruppe lag der mediane SLIC bei 1, in der chirurgischen Gruppe bei 7 [4].

Einschränkungen

Die DLC-Beurteilung ist die umstrittenste Komponente des Systems. Die MRT hat eine hohe Sensitivität, aber eine niedrige Spezifität für Bandverletzungen, was zu einer Überschätzung der DLC-Schädigung, zu höheren Scores und zu unnötigen Operationen führen kann. Die MRT sollte daher nicht isoliert zur Bestimmung des DLC-Status bei Patienten mit sonst stabilen Verletzungen verwendet werden [3].

Der traumatische Bandscheibenvorfall wird von der Morphologiekategorie nicht explizit abgedeckt. Der Patient kann über DLC und Neurologie klassifiziert werden, was jedoch Verwirrung stiftet und zu einer inkonsistenten Punktevergabe führen kann [2].

Eine vorbestehende degenerative Erkrankung erschwert die Klassifikation. Eine degenerative Spondylolisthesis kann mit einer Translationsverletzung verwechselt werden, sollte aber mit 0 für die Morphologie bewertet werden, wenn keine Zeichen einer akuten Fraktur vorliegen. Eine zervikale Spinalkanalstenose ohne Fraktur kann allein durch die neurologische Komponente einen SLIC-Score von 4 ergeben, was nicht notwendigerweise ein instabiles Trauma widerspiegelt [2, 3].

Penetrierendes Trauma wird von SLIC nicht erfasst, und das System ist für diesen Verletzungsmechanismus nicht validiert [3].

Obere zervikale Verletzungen (Okziput bis C2) werden nicht erfasst. SLIC gilt nur für C3 bis C7.

Die Reliabilität variiert zwischen den Studien. Die Derivationsstudie und Stone et al. zeigten eine gute bis ausgezeichnete Reliabilität, während Kanagaraju et al. eine geringere Übereinstimmung fanden, insbesondere für den DLC und den Gesamtscore. Der Unterschied lässt sich teilweise durch die Zusammensetzung der Beurteiler und den Zugang zu Bildmaterial erklären, unterstreicht aber, dass die Reproduzierbarkeit des Systems von der Erfahrung des Chirurgen bei der Interpretation von MRT-Befunden abhängt [1, 5, 6].

Die Kohortengrößen der Validierungsstudien sind klein. Die prospektive Studie umfasste 48 Patienten und die retrospektive 38. Hochwertige prospektive Studien mit ausreichender Power fehlen weiterhin [3, 4].

Quellen

1. Vaccaro AR, Hulbert RJ, Patel AA, et al. The subaxial cervical spine injury classification system: a novel approach to recognize the importance of morphology, neurology, and integrity of the disco-ligamentous complex. Spine (Phila Pa 1976). 2007. PMID: 17906580
2. Joaquim AF, Lawrence B, Daubs M, et al. Evaluation of the subaxial injury classification system. J Craniovertebr Junction Spine. 2011. PMID: 23125491
3. Joaquim AF, Patel AA. Subaxial cervical spine trauma: evaluation and surgical decision-making. Global Spine J. 2014. PMID: 24494184
4. Joaquim AF, Ghizoni E, Tedeschi H, et al. Clinical results of patients with subaxial cervical spine trauma treated according to the SLIC score. J Spinal Cord Med. 2014. PMID: 24090539
5. Stone AT, Bransford RJ, Lee MJ, et al. Reliability of classification systems for subaxial cervical injuries. Evid Based Spine Care J. 2010. PMID: 22956924
6. Kanagaraju V, Yelamarthy PKK, Chhabra HS, et al. Reliability of Allen Ferguson classification versus subaxial injury classification and severity scale for subaxial cervical spine injuries: a psychometrics study. Spinal Cord. 2019. PMID: 30089891
7. Whang PG, Patel AA, Vaccaro AR. The development and evaluation of the subaxial injury classification scoring system for cervical spine trauma. Clin Orthop Relat Res. 2011. PMID: 20857247