SLICC-Kriterien für den systemischen Lupus erythematodes (SLE) 2012

Klinischer Hintergrund

Die SLICC-Kriterien (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) wurden entwickelt, um Schwächen der ACR-Kriterien von 1997 zur Klassifikation des SLE zu beheben. Die früheren Kriterien erlaubten die Klassifikation als SLE ohne ein einziges immunologisches Kriterium, obwohl der SLE eine autoantikörpervermittelte Erkrankung ist. Zudem hatten klinische Studien bei der Rekrutierung zusätzlich den Nachweis SLE-spezifischer Autoantikörper fordern müssen, da Patientinnen und Patienten ohne Autoantikörper mit geringerer Wahrscheinlichkeit auf eine immunsuppressive Behandlung ansprachen [1]. Darüber hinaus fehlten wichtige immunologische Befunde wie erniedrigtes Komplement und Antiphospholipid-Antikörper, und die kutanen und neurologischen Kriterien waren zu eng gefasst.

Das Instrument dient zwei Zwecken: der Definition von SLE-Kohorten für die Forschung und der Diagnoseunterstützung bei klinischem Verdacht. Es ist kein diagnostisches Instrument im strengen Sinn, sondern eine strukturierte Checkliste, die für die Klassifikation eine Kombination aus klinischen und immunologischen Befunden verlangt.

Berechnung nach SLICC

Die SLICC-Kriterien bestehen aus 17 Kriterien, davon 11 klinische und 6 immunologische. Jedes Kriterium wird binär bewertet (0 oder 1). Die Klassifikation als SLE erfolgt, wenn entweder eine mit SLE vereinbare, bioptisch gesicherte Lupusnephritis zusammen mit positivem ANA oder Anti-dsDNA vorliegt, was allein ausreicht, oder wenn mindestens 4 der 17 Kriterien erfüllt sind, wobei mindestens 1 klinisches und mindestens 1 immunologisches Kriterium erforderlich ist:

$$\text{SLE} = \begin{cases} \text{ja} & \text{wenn Lupusnephritis (Biopsie) + ANA/Anti-dsDNA positiv} \ \text{ja} & \text{wenn } \sum_{i=1}^{17} k_i \geq 4 \text{ und } \sum_{\text{klinisch}} \geq 1 \text{ und } \sum_{\text{immunologisch}} \geq 1 \ \text{nein} & \text{sonst} \end{cases}$$

Die 11 klinischen Kriterien umfassen akuten oder subakuten kutanen Lupus, chronischen kutanen Lupus, orale oder nasale Ulzera, nicht vernarbende Alopezie, Synovitis in 2 oder mehr Gelenken, Serositis, Nierenbeteiligung, neurologische Beteiligung, hämolytische Anämie, Leukopenie oder Lymphopenie sowie Thrombozytopenie. Die 6 immunologischen Kriterien sind ANA oberhalb des Referenzbereichs, Anti-dsDNA oberhalb des Referenzbereichs, Anti-Sm-Antikörper positiv, Antiphospholipid-Antikörper positiv, erniedrigtes Komplement sowie direkter Coombs-Test positiv. Die immunologischen Kriterien können nicht durch klinische ersetzt werden und umgekehrt: 4 erfüllte Kriterien, die alle von derselben Art sind, genügen für die Klassifikation nicht.

Die Ableitungskohorte bestand aus 702 von Expertinnen und Experten bewerteten Patientenszenarien aus Zentren in Europa, Nordamerika und Asien. Die Kontrollgruppe umfasste Patientinnen und Patienten mit rheumatoider Arthritis, Myositis, chronischem kutanem Lupus, undifferenzierter Bindegewebserkrankung, Vaskulitis, primärem Antiphospholipid-Syndrom, Sklerodermie, Fibromyalgie, Sjögren-Syndrom, Rosazea, Psoriasis, Sarkoidose und juveniler idiopathischer Arthritis. Jedes Szenario wurde von 32 Rheumatologinnen und Rheumatologen innerhalb von SLICC beurteilt, die die Diagnose der überweisenden Ärztin bzw. des überweisenden Arztes nicht kannten. Für eine Konsensusdiagnose war eine Übereinstimmung von 80 Prozent erforderlich; Szenarien, die diese nicht erreichten, wurden von einem Gremium aus 5 Personen entschieden, von denen 4 von 5 übereinstimmen mussten [1].

Interpretation in der Praxis

Die SLICC-Kriterien kennen weder eine Risikostufung noch einen Punktebereich. Das Ergebnis ist binär: Die Patientin bzw. der Patient erfüllt die Klassifikationskriterien für den SLE oder nicht. Ein positives Ergebnis bedeutet, dass die Person im Forschungskontext als SLE klassifiziert werden kann, und es sollte in der klinischen Praxis die weitere Diagnostik und die Überlegungen zur Behandlung leiten. Ein negatives Ergebnis schließt einen SLE nicht aus, insbesondere nicht früh im Krankheitsverlauf, da die Kriterien kumulativ sind und später erfüllt werden können.

Die wichtigste strukturelle Aussage betrifft die Anforderung von mindestens einem immunologischen Kriterium, die den SLE von der rheumatoiden Arthritis und anderen Erkrankungen ohne Autoantikörper abgrenzt. Die Regel, dass eine bioptisch gesicherte Lupusnephritis bei Vorliegen SLE-spezifischer Autoantikörper allein für die Klassifikation ausreicht, spiegelt wider, dass dieser Befund als hinreichend spezifisch für die Erkrankung gilt. Das ist klinisch relevant, da die Nierenbeteiligung die Erstmanifestation sein kann und die Biopsie die Diagnose auch dann sichern kann, wenn keine weiteren Kriterien erfüllt sind.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Im Ableitungsmaterial hatten die SLICC-Kriterien eine Sensitivität von 94 Prozent und eine Spezifität von 92 Prozent, verglichen mit 86 Prozent Sensitivität und 93 Prozent Spezifität bei den ACR-Kriterien von 1997. Die SLICC-Kriterien führten zu weniger Fehlklassifikationen (49 gegenüber 70, p = 0,0082) [1]. Im unabhängigen Validierungsmaterial (690 neue Patientenszenarien) stieg die Sensitivität auf 97 Prozent, während die Spezifität auf 84 Prozent sank, verglichen mit 83 Prozent Sensitivität und 96 Prozent Spezifität bei den ACR-Kriterien von 1997. Der Unterschied in der Spezifität war statistisch signifikant (p < 0,0001) [1].

Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse, die 6.404 SLE-Patientinnen und -Patienten und 3.996 Kontrollen aus neun Originalstudien einschloss, bestätigte das Muster in breiteren Populationen:

Die SLICC-Kriterien und die EULAR/ACR-Kriterien 2019 schnitten bei der diagnostischen Odds Ratio beide deutlich besser ab als die ACR-Kriterien von 1997. Die SLICC-Kriterien hatten von den drei Kriteriensystemen die höchste Sensitivität, aber die niedrigste Spezifität [2].

In einem direkten Vergleich am eigenen Patientenmaterial von SLICC fanden Petri et al. 2021 keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Übereinstimmung mit der ärztlichen Diagnose zwischen den ungewichteten SLICC-Kriterien, den ACR-Kriterien von 1997 und den EULAR/ACR-Kriterien 2019. Sensitivität und Spezifität unterschieden sich zwischen den Regelwerken jedoch um bis zu 10 bis 14 Prozentpunkte. Eine gewichtete Variante der SLICC-Kriterien, bei der den Kriterien mittels multipler linearer Regression unterschiedliche Punktzahlen zugewiesen wurden, schnitt nicht besser ab als die ungewichtete Ursprungsregel und wird nicht empfohlen [3].

Bei früher Erkrankung (< 3 Jahre) waren die SLICC-Kriterien und die EULAR/ACR-Kriterien 2019 den ACR-Kriterien von 1997 überlegen. In einer Subgruppe betrug die Sensitivität 91 Prozent für die SLICC-Kriterien und 87 Prozent für die EULAR/ACR-Kriterien 2019 gegenüber 80 Prozent für die ACR-Kriterien von 1997, und die mediane Zeit vom ersten Befund bis zur Klassifikation betrug für beide neueren Kriterien 9,1 Monate gegenüber 12,1 Monaten für die ACR-Kriterien von 1997 [2].

Einschränkungen

Die SLICC-Kriterien sind Klassifikationskriterien, keine Diagnosekriterien. Sie sind dazu bestimmt, Forschungskohorten zu definieren, und dürfen nicht als alleinige Grundlage verwendet werden, um eine klinische Diagnose zu stellen oder auszuschließen. Eine Person kann die Kriterien erfüllen, ohne einen SLE zu haben, und eine Person mit SLE kann zu wenige Kriterien aufweisen, insbesondere früh im Verlauf.

Die niedrigere Spezifität im Vergleich zu den ACR-Kriterien von 1997 ist der Hauptnachteil. Im Kontrollmaterial von SLICC bestand ein großer Anteil der Nicht-SLE-Patientinnen und -Patienten aus Personen mit anderen rheumatischen Erkrankungen, von denen viele einen positiven ANA und eine Arthritis hatten. Dies verringerte die Trennschärfe des Arthritiskriteriums und erklärt einen Teil des Spezifitätsverlusts [3].

Die SLICC-Kriterien erlauben die Klassifikation eines ANA-negativen SLE, im Gegensatz zu den EULAR/ACR-Kriterien 2019, die als Eingangskriterium eine ANA-Positivität (Titer ≥1:80) verlangen. Dies kann bei echtem ANA-negativem Lupus mit bioptisch gesicherter Nephritis ein Vorteil sein, erhöht aber das Risiko der Fehlklassifikation in Populationen mit hoher Prävalenz ANA-positiver Differenzialdiagnosen [2].

Die Kriterien wurden für erwachsene Patientinnen und Patienten entwickelt und sind für Kinder nicht primär validiert. Die EULAR/ACR-Kriterien 2019 haben die SLICC-Kriterien in vielen Zusammenhängen als bevorzugtes Klassifikationssystem abgelöst, insbesondere in klinischen Studien, in denen eine höhere Spezifität erwünscht ist. Die SLICC-Kriterien bleiben jedoch ein anerkanntes und weit verbreitetes Instrument, insbesondere in Kohorten, in denen eine hohe Sensitivität Priorität hat und in denen sich auch ein ANA-negativer SLE erfassen lassen muss.

Quellen

1. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64(8):2677-86. PMID: 22553077
2. Lu W, Tian F, Ma J et al. Diagnostic accuracy of the European League against rheumatism/American College of Rheumatology-2019 versus the Systemic Lupus International Collaborating Clinics-2012 versus the ACR-1997 classification criteria in adult systemic lupus erythematosus: A systematic review and meta-analysis. Front Immunol. 2022;13:1023451. PMID: 36311745
3. Petri M, Goldman DW, Alarcón GS et al. Comparison of the 2019 European Alliance of Associations for Rheumatology/American College of Rheumatology Systemic Lupus Erythematosus Classification Criteria With Two Sets of Earlier Systemic Lupus Erythematosus Classification Criteria. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021;73(9):1231-1235. PMID: 32433832