STUMBL/Battle-Score beim stumpfen Thoraxtrauma

Klinischer Hintergrund

Das stumpfe Thoraxtrauma macht etwa 15 % aller Traumafälle in Notaufnahmen aus. Die Herausforderung besteht nicht darin, Patienten mit unmittelbar lebensbedrohlichen Verletzungen zu erkennen, bei denen das Vorgehen eindeutig ist, sondern darin, das Risiko verzögert auftretender Komplikationen bei Patienten einzuschätzen, die zunächst stabil wirken. Respiratorische Komplikationen, vor allem Pneumonie und Atelektasen, treten häufig erst 48 bis 72 Stunden nach dem Trauma auf, und die klinische Untersuchung in der Notaufnahme ist ein schlechter Prädiktor dafür, welche Patienten solche Probleme entwickeln werden [1]. Ohne ein strukturiertes Instrument zur Risikobewertung bleibt die Entscheidung über stationäre Aufnahme, Überwachungsintensität und frühe Mobilisation in hohem Maß subjektiv.

Der STUMBL-Score (STUdy of the Management of BLunt chest wall trauma) wurde entwickelt, um diese Lücke zu schließen. Er unterscheidet sich von älteren Traumascores dadurch, dass er anatomische Variablen (Alter, Anzahl der Rippenfrakturen) mit klinischen Variablen (chronische Lungenerkrankung, Antikoagulation, Sauerstoffsättigung) kombiniert, wodurch er bereits bei der Erstbeurteilung in der Notaufnahme einsetzbar ist [1, 2].

Berechnung des STUMBL/Battle

Der Score wird nach folgender Formel berechnet:

$$\text{STUMBL} = \left\lfloor \frac{\text{Alter}}{10} \right\rfloor + 3 \times \text{Anzahl Rippenfrakturen} + 5 \times \text{chronische Lungenerkrankung} + 4 \times \text{Antikoagulation vor dem Trauma} + \text{SpO}_2\text{-Stufe}$$

wobei die SpO₂-Stufe unter Raumluft wie folgt bewertet wird:

Die Alterspunkte entsprechen den vollendeten Lebensjahrzehnten ab dem Alter von 10 Jahren (ein 67-Jähriger erhält somit 6 Punkte). Eine chronische Lungenerkrankung ergibt 5 Punkte, wenn sie bereits zuvor bestand, andernfalls 0. Eine Antikoagulation vor dem Trauma ergibt 4 Punkte, andernfalls 0. Die Anzahl der Rippenfrakturen wird mit 3 multipliziert.

Die Derivationskohorte bestand aus 274 erwachsenen Patienten, die sich zwischen 2009 und 2011 in einem regionalen Traumazentrum in Südwales mit einem stumpfen Thoraxtrauma ohne unmittelbar lebensbedrohliche Verletzungen vorstellten [1]. Die Daten wurden retrospektiv erhoben. Fünf Variablen wurden mittels multivariabler logistischer Regression als unabhängige Prädiktoren identifiziert: Alter, Anzahl der Rippenfrakturen, chronische Lungenerkrankung, Antikoagulation vor dem Trauma und Sauerstoffsättigung. Der kombinierte Endpunkt war definiert als Krankenhausmortalität, pulmonale Komplikationen (Pneumonie, Pneumothorax, Hämatothorax, Pleuraerguss, Empyem), Intensivbehandlung oder Krankenhausaufenthalt von ≥7 Tagen [1].

Das Modell wurde prospektiv in einer multizentrischen Studie mit 237 Patienten an sieben Krankenhäusern in England und Wales im Jahr 2012 validiert [1].

Interpretation in der Praxis

In der Derivationsstudie wurden zwei Schwellenwerte definiert [1]:

Bei einem Score von 12 beträgt das geschätzte Komplikationsrisiko in der Validierungskohorte etwa 29 %, bei einem Score von 36 etwa 88 % [1]. Der Score ist als Entscheidungshilfe zu verstehen, nicht als absolute Vorgabe. Ein Patient mit niedrigem Score, aber ausgeprägten Schmerzen oder eingeschränkter Atemfunktion kann unabhängig vom Score eine stationäre Aufnahme benötigen, und ein Patient mit hohem Score, aber guter Atemkapazität kann mitunter auf der Normalstation mit intensivierter Überwachung versorgt werden.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Derivationskohorte betrug die c-Statistik 0,80 (95-%-KI 0,75-0,85) bei guter Kalibrierung (Hosmer-Lemeshow p = 0,32) [1]. In der prospektiven externen Validierungskohorte lag der c-Index bei 0,96 (95-%-KI 0,93-0,98), ein für eine Validierungsstudie ungewöhnlich hoher Wert. Die Kalibrierung war im Validierungskollektiv schlechter, wahrscheinlich wegen einer niedrigeren Komplikationsrate, und das Modell wurde mit einem Korrekturfaktor für den Achsenabschnitt (Intercept) angepasst [1]. Am Schwellenwert ≥11 betrugen die Sensitivität 80 %, die Spezifität 96 %, der positive prädiktive Wert 93 % und der negative prädiktive Wert 86 % [1].

Eine retrospektive Validierung an der Royal Infirmary of Edinburgh umfasste 369 Patienten mit stumpfem Thoraxtrauma über sechs Monate im Jahr 2019 [2]. Die Komplikationsrate war mit 16,8 % deutlich niedriger als in der Derivationskohorte (59 %). Die AUC des STUMBL-Scores betrug am Schwellenwert ≥11 0,84 (95-%-KI 0,78-0,90), bei einer Sensitivität von 79,0 %, einer Spezifität von 77,9 %, einem positiven prädiktiven Wert von 41,9 % und einem negativen prädiktiven Wert von 94,8 % [2]. Die klinische Beurteilung der Notfallmediziner (Entscheidung über die stationäre Aufnahme) war mit einer AUC von 0,85 (95-%-KI 0,79-0,91) gleichwertig [2]. Die Anwendung von STUMBL ≥11 als Aufnahmekriterium hätte zu 117 aufgenommenen Patienten geführt statt der 95, die die Ärzte tatsächlich aufnahmen, wobei nur 49 davon Komplikationen entwickelten [2]. Für den Schwellenwert ≥26 betrugen die Sensitivität 25,8 % und die Spezifität 98,0 %, bei einem positiven prädiktiven Wert von 72,7 % [2].

Eine kanadische retrospektive Validierung an einem Level-1-Traumazentrum umfasste 344 Patienten mit isoliertem stumpfem Thoraxtrauma in den Jahren 2018-2020 [3]. Die AUC betrug 0,87 für den kombinierten Endpunkt (Mortalität, pulmonale Komplikationen, Intensivbehandlung oder Krankenhausaufenthalt von ≥7 Tagen). Am Schwellenwert ≤10 lagen die Sensitivität bei 90,5 % und der negative prädiktive Wert bei 97,0 %. Die Autoren schlugen vor, Patienten mit einem Score von ≤15 und ohne frühe Komplikationen sicher zu entlassen und bei einem Score von ≥21 eine Beurteilung hinsichtlich einer Intensivbehandlung vorzunehmen, was teilweise von den ursprünglichen Schwellenwerten abweicht [3].

Eine indonesische prospektive Kohortenstudie mit 371 Patienten ergab eine AUC von 0,896 für einen verlängerten Krankenhausaufenthalt, 0,894 für die Intensivbehandlung und 0,859 für die Mortalität, wobei der STUMBL-Score den Injury Severity Score bei allen Endpunkten übertraf [4].

Eine militärische Validierung an einem ukrainischen Frontkrankenhaus umfasste 374 Patienten, überwiegend mit Explosionstrauma und einem medianen Alter von 38 Jahren [5]. Die AUC lag bei 0,96, doch unterscheidet sich die Population deutlich von der zivilen Versorgung: 92 % entwickelten den kombinierten Endpunkt, und der mediane Score betrug 30. Das Ergebnis stützt die diskriminierende Fähigkeit des Scores, sagt aber weniger über seinen Nutzen in einer typischen zivilen Notaufnahme aus.

Ein Scoping Review identifizierte 44 Quellen aus acht Ländern und stellte fest, dass der STUMBL-Score nicht nur zur Risikostratifizierung verwendet wird, sondern auch zur Wahl des Analgesieverfahrens und als Einschlusskriterium in Forschungsstudien, obwohl Kalibrierung und Evaluation für diese neuen Anwendungsbereiche fehlen [6].

Einschränkungen

Der STUMBL-Score gilt ausschließlich für nicht lebensbedrohliche stumpfe Thoraxtraumata. Patienten mit unmittelbarer physiologischer Instabilität, Bedarf an einer notfallmäßigen intensivmedizinischen Behandlung wegen anderer Verletzungen oder maschineller Beatmung wurden bereits in der Derivationskohorte ausgeschlossen [1]. Der Score soll weder bei penetrierendem Trauma noch bei Patienten unter 18 Jahren angewendet werden.

Die Derivationskohorte war retrospektiv und monozentrisch, mit einer Komplikationsrate von 59 %, die deutlich höher ist als in späteren Validierungsstudien (17-18 %) [1, 2]. Dies führt zu einer systematischen Überschätzung des vorhergesagten Risikos in Populationen mit niedrigerer Grundrate, was sich im niedrigen positiven prädiktiven Wert (42 %) der Edinburgher Studie widerspiegelt [2]. Der Score eignet sich also besser dafür, Niedrigrisikopatienten zu identifizieren, die entlassen werden können, als dafür zu bestätigen, dass ein stationär aufgenommener Patient Komplikationen entwickeln wird.

Die Edinburgher Studie zeigte, dass STUMBL ≥11 der klinischen Beurteilung der Notfallmediziner nicht überlegen war und zu mehr stationären Aufnahmen führte [2]. Dies spricht dafür, den Score als Ergänzung zur klinischen Beurteilung zu verwenden und nicht als deren Ersatz.

Die Anzahl der Rippenfrakturen beruhte in der Derivationskohorte auf dem Röntgenbild, was die tatsächliche Anzahl im Vergleich zur Computertomografie unterschätzen kann. In der Edinburgher Studie fehlte bei 25 % der Patienten eine Bildgebung; ihnen wurden 0 Frakturen zugeordnet, was in dieser Gruppe zu einer Unterschätzung des Scores geführt haben könnte [2].

Die Schwellenwerte wurden in mehreren Validierungsstudien infrage gestellt. Die kanadische Studie schlug ≤15 für eine sichere Entlassung und ≥21 für die Beurteilung hinsichtlich einer Intensivbehandlung vor [3], und die militärische Studie schlug einen Schwellenwert von 23 vor [5]. Der Rechner verwendet die ursprünglichen Schwellenwerte ≥11 und ≥26, doch sollten sich Kliniker bewusst sein, dass für bestimmte Populationen alternative Schwellenwerte vorgeschlagen wurden.

Quellen

1. Battle C, Hutchings H, Lovett S et al. Predicting outcomes after blunt chest wall trauma: development and external validation of a new prognostic model. Critical Care 2014;18(3):R98. PMID: 24887537
2. Callisto E, Costantino G, Tabner A et al. The clinical effectiveness of the STUMBL score for the management of ED patients with blunt chest trauma compared to clinical evaluation alone. Internal and Emergency Medicine 2022;17(8):1785-1793. PMID: 35739456
3. Blais S, Boucher V, Brière R et al. External retrospective validation of the STUMBL score for patients with isolated blunt thoracic trauma presenting to the emergency department. Injury 2026;57(1):112761. PMID: 40976766
4. Isharanto A, Suhanda EY, Bayuadi IS et al. Improving Blunt Thoracic Trauma Prognosis: Validation of the Study of the Management of Blunt Chest Wall Trauma Score against Injury Severity Score in an Indonesian Tertiary Hospital. Journal of Chest Surgery 2026. PMID: 42003070
5. Battle C, Baker E, Giamello JD et al. External validation of the STUMBL score in a frontline military hospital: predictive performance in conflict-injured patients with thoracic trauma. International Journal of Emergency Medicine 2025;18(1):266. PMID: 41466176
6. Battle C, Cole E, Whelan R et al. Scoping review of the literature to ascertain how the STUMBL Score clinical prediction model is used to manage patients with blunt chest wall trauma in emergency care. Injury 2023;54(7):110796. PMID: 37208252