Swede Score

Klinischer Hintergrund

Die Subjektivität der Kolposkopie ist gut dokumentiert. Die Interobserver-Variabilität ist selbst unter erfahrenen Kolposkopikerinnen und Kolposkopikern erheblich, und der Übergang von einer rein deskriptiven Beurteilung zu einer strukturierten Punktevergabe soll diese Unsicherheit verringern. Der Swede Score wurde gezielt entwickelt, um zwei Entscheidungen bei der kolposkopischen Beurteilung zu unterstützen: ob die Wahrscheinlichkeit einer hochgradigen Läsion (CIN 2+) so gering ist, dass auf eine Biopsie verzichtet werden kann, und ob sie so hoch ist, dass ein See-and-Treat-Vorgehen ohne vorherige histologische Sicherung gerechtfertigt ist. Der Score erfüllt damit eine Funktion, die weder Zytologie noch HPV-Testung allein leisten können: den makroskopischen Verdacht während der kolposkopischen Untersuchung in Echtzeit zu quantifizieren.

Berechnung des Swede Score

Der Swede Score ist die Summe von fünf kolposkopischen Variablen, die jeweils mit 0 bis 2 Punkten bewertet werden:

$$\text{Swede Score} = \text{Essigsäurereaktion} + \text{Ränder/Oberfläche} + \text{Gefäße} + \text{Läsionsgröße} + \text{Jodanfärbung}$$

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 10, wobei höhere Werte für eine hochgradige Erkrankung sprechen. Die Variablen sind:

• Essigsäurereaktion: Keine oder transparente/transluzente Reaktion = 0; schleierartig, milchig (nicht opak) = 1; deutlich, opak weiß = 2.
• Ränder/Oberfläche: Diffus, ohne definierten Rand = 0; scharf, aber unregelmäßig, gezackt, Satellitenläsionen oder "geografische" Form = 1; scharfer und glatter Rand mit Niveauunterschied der Oberfläche (z. B. Drüsenöffnungen mit Manschettenbildung, sog. Cuffed Crypts) = 2.
• Gefäße: Feine Gefäße mit regelmäßigem Kaliber = 0; keine sichtbaren Oberflächengefäße = 1; grobe oder atypische Gefäße = 2.
• Läsionsgröße: <5 mm Durchmesser = 0; 5 bis 15 mm oder über 2 Quadranten = 1; >15 mm, über 3 bis 4 Quadranten oder bis in den Zervikalkanal reichend = 2.
• Jodanfärbung: Positive (braune) Aufnahme = 0; schwach oder fleckig = 1; negativ (gelb) = 2.

Die Ableitungskohorte bestand aus 297 kolposkopischen Untersuchungen bei Frauen, die in Westschweden zur Kolposkopie überwiesen worden waren [1]. Die Studie war prospektiv. Zielgröße war die histopathologische Diagnose (Konisation oder Biopsie), wobei eine hochgradige Läsion (HGL) als CIN 2 oder schlechter definiert war. Eine multiple logistische Regression zeigte, dass alle fünf Variablen unabhängig die HGL vorhersagten. Ein gewichtetes Modell wurde auf ganzzahlige Punkte von 0 bis 2 pro Variable gerundet, ohne dass die Leistung signifikant abnahm. In der Ableitungskohorte erfasste ein Wert von 5 oder mehr alle HGL (100 Prozent Sensitivität), und ein Wert von 8 oder mehr ergab eine Spezifität von 90 Prozent [1]. Die Autoren berechneten, dass diese Strategie ermöglicht hätte, etwa 17 Prozent der Patientinnen allein mit Kolposkopie oder Zytologie nachzubeobachten, während etwa 50 Prozent eine Biopsie benötigt hätten.

Interpretation in der Praxis

Der Swede Score verwendet keinen einzelnen Schwellenwert, sondern ein Spektrum, in dem unterschiedliche Punktebereiche verschiedenen klinischen Zwecken dienen:

Der Schwellenwert 5 fungiert als Ausschlussgrenze: In der Ableitungskohorte erfasste er alle hochgradigen Läsionen [1]. Der Schwellenwert 8 fungiert als Bestätigungsgrenze mit hoher Spezifität. In der externen Validierung am Royal Free Hospital in London wurden bei einem Wert von 8 oder mehr eine Spezifität von 95 Prozent und ein positiver prädiktiver Wert von 83 Prozent für CIN 2+ erreicht [2]. Eine brasilianische Studie fand bei einem Wert von 8 oder mehr einen positiven prädiktiven Wert von 100 Prozent, allerdings bei einer Sensitivität von nur 60 Prozent [3]. Das bedeutet, dass hohe Werte stark bestätigend wirken, niedrige Werte eine Erkrankung jedoch nicht in allen Populationen mit derselben Sicherheit ausschließen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die externe Validierung durch Bowring et al. am Royal Free Hospital umfasste 200 Frauen, bei denen eine diagnostische Kolposkopie oder eine Behandlung wegen CIN erfolgte [2]. Bei einem Wert von 8 oder mehr betrugen die Sensitivität 38 Prozent, die Spezifität 95 Prozent, der PPV 83 Prozent und der NPV 70 Prozent für CIN 2+. Die Sensitivität war damit deutlich niedriger als in der Ableitungskohorte, was Unterschiede in Prävalenz und Populationsselektion widerspiegelt. Eine Lernkurve wurde nicht beobachtet: Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung erzielten vergleichbare Ergebnisse wie erfahrene Kolposkopikerinnen und Kolposkopiker, und die Ergebnisse waren in der ersten und zweiten Studienhälfte stabil [2].

In einer brasilianischen Querschnittstudie mit 34 Frauen und kolposkopisch gezielter Biopsie wurden bei einem Wert von 5 oder mehr eine Sensitivität von 100 Prozent und eine Spezifität von 63 Prozent für CIN 2+ berichtet [3]. Beim Schwellenwert 7 stieg die Spezifität auf 95 Prozent und bei 8 auf 100 Prozent, während die Sensitivität bei beiden Schwellenwerten auf 60 Prozent sank. Der PPV bei 8 betrug 100 Prozent und der NPV 76 Prozent. Die Kohorte war klein und die Prävalenz von CIN 2+ hoch (44 Prozent), weshalb die prädiktiven Werte nicht direkt verallgemeinerbar sind.

Eine Querschnittstudie aus Kolkata mit 94 VIA-positiven, bislang nicht gescreenten Frauen fand eine AUC von 0,69 für die Live-Beurteilung und 0,71 für die Beurteilung statischer Bilder [4]. Bei einem Wert von 4 oder mehr betrug die Sensitivität 76,9 Prozent (live) bzw. 84,6 Prozent (statisch), mit einem PPV von etwa 91 bis 93 Prozent. Die Interobserver-Übereinstimmung zwischen erfahrenen Untersuchenden war gut (Kappa 0,60). Eine randomisierte Crossover-Studie aus Dhaka mit 540 VIA-positiven Frauen zeigte eine nahezu perfekte Übereinstimmung zwischen einem tragbaren Kolposkop (Gynocular) und einem stationären Kolposkop bei der Bewertung mit dem Swede Score (Kappa 0,998) [5]. CIN 2+ trat bei 7 Prozent auf, und bei einem Wert von 4 oder mehr betrug die Sensitivität 83 Prozent bei einer Spezifität von etwa 24 Prozent, was die niedrige Prävalenz und den niedrigen Schwellenwert widerspiegelt.

Eine neuere brasilianische Studie mit 86 Frauen und vollständig einsehbarer Transformationszone (Typ 1 oder 2) fand bei einem Wert von 8 oder mehr einen PPV von 100 Prozent und einen positiven Likelihood-Quotienten von 55,17 [6]. Bei einer angenommenen Prätestwahrscheinlichkeit von 20 Prozent (entsprechend HPV-16/18-positiven Frauen) wurde die Posttestwahrscheinlichkeit für CIN 2+ auf etwa 93 Prozent geschätzt. Bei einem Wert von 7 oder mehr lag der PPV über 90 Prozent. Diese Studie war so angelegt, dass sie ein künftiges HPV-basiertes Screeningprogramm simuliert, in dem bei der Kolposkopie keine Zytologie vorliegt.

Eine systematische Übersichtsarbeit zu kolposkopischen Indikatoren für das See-and-Treat-Vorgehen stellte fest, dass die Übertherapierate je nach Population und gewählten Indikatoren zwischen 6,3 und 56,5 Prozent für CIN2 und zwischen 9,9 und 72,5 Prozent für CIN3 variierte [7]. Das Risiko der Unterschätzung, definiert als CIN3 oder Karzinom bei unauffälligem kolposkopischem Eindruck, wurde auf 7,6 Prozent geschätzt.

Einschränkungen

Der Swede Score ist für die Beurteilung des einzelnen auffälligsten Zervixareals bei vollständig einsehbarer Transformationszone (Typ 1 oder 2) vorgesehen. Bei einer Transformationszone Typ 3, bei der der Übergang zwischen Plattenepithel und Zylinderepithel nicht vollständig einsehbar ist, nimmt die Zuverlässigkeit des Scores ab, da Läsionen im Zervikalkanal makroskopisch nicht beurteilt werden können. Die brasilianische Studie schloss Frauen mit Transformationszone Typ 3 ausdrücklich aus [6].

Der Score gilt nicht in der Schwangerschaft, in der sich kolposkopische Befunde verändern können und die Läsionsgröße durch Hyperämie und Ödem überschätzt werden kann. Er gilt auch nicht bei klinischem Verdacht auf ein invasives Karzinom, bei dem unabhängig vom Score stets eine histologische Sicherung erforderlich ist.

Die wichtigste Fehlerquelle besteht darin, dass niedrige Werte als Ausschluss der Erkrankung interpretiert werden. In der Ableitungskohorte hatten Werte unter 5 einen NPV, der eine sichere Nachbeobachtung erlaubte, doch in Populationen mit höherer Prävalenz oder bei nicht vollständig einsehbarer Transformationszone können falsch negative Werte auftreten. Systematische Übersichtsarbeiten haben gezeigt, dass die kolposkopische Beurteilung generell mit einem Risiko der Unterschätzung behaftet ist [7].

Eine weitere Fehlerquelle ist die Anwendung des See-and-Treat-Vorgehens bei einem Wert von 8 oder mehr ohne Berücksichtigung der Prätestwahrscheinlichkeit. Der PPV ist prävalenzabhängig: In einer Population mit niedriger CIN-2+-Prävalenz ergibt selbst ein hoher Swede Score eine geringere Posttestwahrscheinlichkeit als in einer Kohorte mit hoher Prävalenz. Die Entscheidung über eine sofortige Behandlung sollte daher die Screeningbefunde (Zytologie, HPV-Typ) einbeziehen und sich nicht allein auf den kolposkopischen Score stützen.

Die Interobserver-Variabilität bleibt trotz strukturierter Punktevergabe bestehen, insbesondere bei den Variablen Gefäßmuster und Ränder. Studien mit statischen Bildern haben gezeigt, dass weniger erfahrene Untersuchende schlechter abschneiden als erfahrene (AUC 0,57 bis 0,59 gegenüber 0,64 bis 0,72) [4], auch wenn Bowring et al. in ihrem klinischen Umfeld keine Lernkurve fanden [2].

Quellen

1. Strander B, Ellström-Andersson A, Franzén S, Milsom I, Rådberg T. The performance of a new scoring system for colposcopy in detecting high-grade dysplasia in the uterine cervix. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84(10):1013-7. PMID: 16167921
2. Bowring J, Strander B, Young M, Evans H, Walker P. The Swede score: evaluation of a scoring system designed to improve the predictive value of colposcopy. J Low Genit Tract Dis. 2010;14(4):301-5. PMID: 20885156
3. Campos PL, Guimarães ICCDV, Fialho SCAV, Martins CAO, Rodrigues FR, Velarde LGC, Monteiro DSA. Association of Swede Score and 2011 IFCPC Nomenclature in Women with Abnormal Cytology. Rev Bras Ginecol Obstet. 2022;44(10):938-944. PMID: 36446560
4. Taghavi K, Banerjee D, Mandal R, Kopp-Kallner HK, Thorsell M, Friis T, Kocoska-Maras L, Strander B, Singer A, Wikström E. Colposcopy telemedicine: live versus static swede score and accuracy in detecting CIN2+, a cross-sectional pilot study. BMC Womens Health. 2018;18(1):89. PMID: 29890991
5. Nessa A, Wistrand C, Begum SA, Thuresson M, Shemer I, Thorsell M, Shemer EAW. Evaluation of stationary colposcope and the Gynocular, by the Swede score systematic colposcopic system in VIA positive women: a crossover randomized trial. Int J Gynecol Cancer. 2014;24(2):339-345. PMID: 24326529
6. de Seixas Carvalho B, Jordão PM, de Andrade CV, da Costa ACC, Russomano FB, Bastos R. Swede Score can predict high-grade cervical intraepithelial neoplasia without previous cytology in colposcopies with transformation zone types 1 or 2. BMC Womens Health. 2026;26(1):158. PMID: 41580712
7. Damen JAA, Hoogendam JP, Idema DL, Lokerse ME, Heus P, Jenniskens K, Kamm IMLP, Traets MJM, Spijker R, Zweemer R, Hooft L. Macroscopic prediction of cervical dysplasia at colposcopy for see-and-treat patient selection: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2026;325:115330. PMID: 42492476