THRIVE-Score für das Outcome nach Schlaganfall

Klinischer Hintergrund

Beim akuten ischämischen Schlaganfall variiert die Prognose extrem stark, von vollständiger Erholung bis zum Tod innerhalb weniger Tage. Der Bedarf an einem schnellen, am Krankenbett anwendbaren prognostischen Instrument liegt auf der Hand: Klinische Entscheidungen über die Behandlungsintensität, die Information der Angehörigen und mitunter die Behandlungsstrategie beruhen auf einer Einschätzung des wahrscheinlichen Verlaufs. Der THRIVE-Score (Totaled Health Risks in Vascular Events) wurde gezielt entwickelt, um diesen Bedarf zu decken, mit Variablen, die bei der Aufnahme unmittelbar verfügbar sind: Alter, NIHSS und drei häufige kardiovaskuläre Komorbiditäten.

Berechnung des THRIVE-Scores

Der THRIVE-Score beruht auf drei Domänen: Schweregrad des Schlaganfalls (NIHSS), Alter und eine zusammengefasste Komorbiditätspunktzahl (Hypertonie, Diabetes mellitus, Vorhofflimmern). Die Punktevergabe lautet:

$$\text{THRIVE} = \text{NIHSS}$${\text{Punkte}} + \text{Alter}{\text{Punkte}} + \text{CDS}

Dabei beträgt die NIHSS-Punktzahl 0 bei 0-10, 2 bei 11-20 und 4 bei 21-42; die Alterspunktzahl beträgt 0 bei ≤59 Jahren, 1 bei 60-79 Jahren und 2 bei ≥80 Jahren; und die CDS (Chronic Disease Scale) vergibt je 1 Punkt für Hypertonie, Diabetes mellitus und Vorhofflimmern in der Anamnese (maximal 3). Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 9, wobei höhere Werte ein schlechteres funktionelles Outcome und eine höhere Mortalität vorhersagen.

Die Ableitungskohorte bestand aus Patientinnen und Patienten der gepoolten Studien MERCI und Multi-MERCI, zwei einarmigen Studien zur mechanischen Thrombektomie mit endovaskulärem Behandlungsmaterial der ersten Generation [1]. In dieser Kohorte wurden Hypertonie, Diabetes mellitus und Vorhofflimmern als unabhängige Prädiktoren des Outcomes nach 90 Tagen identifiziert, unabhängig von Alter, Schlaganfallschwere und Rekanalisationsergebnis. Die drei Komorbiditäten trugen gleichwertig bei und wurden zur CDS zusammengefasst. Der THRIVE-Score wurde als zehnstufige Skala (0-9) konstruiert und zeigte einen starken Zusammenhang sowohl mit dem funktionellen Outcome (mRS nach 90 Tagen) als auch mit der Mortalität [1].

Interpretation in der Praxis

Der THRIVE-Score liefert keine festen Entscheidungsgrenzen im Sinne von "behandeln" oder "nicht behandeln", sondern wird in Outcome-Wahrscheinlichkeiten übersetzt. In der ursprünglichen Kohorte und in nachfolgenden Validierungen zeigt sich ein deutlich abgestufter Zusammenhang:

In der TREVO-2-Studie wurde dies deutlich illustriert: Patientinnen und Patienten mit niedriger bis mittlerer THRIVE-Punktzahl (0-5) hatten mit Trevo in 53,8 % ein gutes Outcome gegenüber 27,5 % mit Merci, während der Unterschied bei hoher Punktzahl (6-9; 16,1 % bzw. 14,3 %) verschwand [2]. Dies deutet darauf hin, dass der Score besonders wertvoll ist, um die Gruppe zu identifizieren, bei der die Therapiewahl die größte Bedeutung hat.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Der THRIVE-Score wurde in mehreren unabhängigen Kohorten und Behandlungskontexten validiert. In der TREVO-2-Studie (178 Patientinnen und Patienten, randomisierte kontrollierte Studie zu Trevo gegenüber Merci) betrug die AUC für die Vorhersage eines schlechten Outcomes (mRS 3-6 nach 3 Monaten) 0,712 und für die Mortalität 0,780 [2]. THRIVE schnitt in derselben Kohorte vergleichbar mit oder besser als HIAT, HIAT-2, SPAN-100 und iScore ab [2].

Die umfassendste externe Validierung erfolgte im MR-CLEAN-Register (n=3.156 Patientinnen und Patienten, die 2014-2017 in den Niederlanden eine endovaskuläre Behandlung erhielten) [3]. Hier war THRIVE eines der am besten kalibrierten Modelle, mit einem Kalibrierungs-Intercept von -0,06 (95-%-KI -0,14 bis 0,02) und einer Kalibrierungssteigung von 0,84 (95-%-KI 0,75-0,95), was auf eine geringe systematische Überschätzung des Risikos, insgesamt aber auf eine gute Übereinstimmung zwischen vorhergesagter und beobachteter Wahrscheinlichkeit hinweist [3]. Die Diskrimination war gut, aber nicht überlegen: Die AUC für THRIVE-c (die kontinuierliche Variante) betrug 0,74 (95-%-KI 0,72-0,75), vergleichbar mit iScore und S-SMART, aber niedriger als bei MR PREDICTS (AUC 0,80) [3].

Eine kontinuierliche Version, THRIVE-c, wurde aus 12.207 Patientinnen und Patienten in VISTA und SITS-MOST entwickelt und berechnet die Outcome-Wahrscheinlichkeit über eine logistische Gleichung mit kontinuierlichen statt kategorisierten Variablen [4]. THRIVE-c hatte eine AUC von 0,785 (95-%-KI 0,777-0,793) gegenüber 0,746 (95-%-KI 0,737-0,755) für den traditionellen THRIVE-Score (P<0,001) [4]. In der MR-CLEAN-Validierung war THRIVE-c etwas besser kalibriert als das Original und wurde zusammen mit MR PREDICTS als überlegenes Modell hervorgehoben [3].

In einer japanischen Beobachtungskohorte (Fukuoka Stroke Registry, n=12.486) betrug die AUROC für THRIVE 0,78 für die Vorhersage eines schlechten funktionellen Outcomes nach 3 Monaten bei Patientinnen und Patienten mit Reperfusionstherapie, vergleichbar mit HIAT und SPAN-100, aber niedriger als bei ASTRAL, iScore und PLAN [5].

Einschränkungen

Der THRIVE-Score wurde aus Daten von Patientinnen und Patienten abgeleitet, die mit endovaskulärem Material der ersten Generation behandelt wurden [1]. Obwohl er in anderen Kontexten validiert wurde, darunter die intravenöse Thrombolyse und der Verzicht auf eine akute Behandlung, ist der Score am besten für Patientinnen und Patienten mit Verschluss eines großen Gefäßes im vorderen Kreislauf untersucht. Für lakunäre Schlaganfälle oder den hinteren Kreislauf ist die Evidenz dünner.

Der Score enthält nur drei Komorbiditäten und lässt radiologische Variablen vermissen (ASPECTS, Kollateralstatus, Verschlusslokalisation). In der MR-CLEAN-Validierung schnitten Modelle mit Bilddaten, insbesondere MR PREDICTS, hinsichtlich der Diskrimination signifikant besser ab als THRIVE [3]. THRIVE ist damit ein schnelles Screeningwerkzeug und kein Ersatz für eine bildbasierte Prognostik, wenn solche Daten verfügbar sind.

Eine wichtige Eigenschaft ist, dass der THRIVE-Score unabhängig vom Rekanalisationsergebnis ist: Er sagt das Outcome voraus, unabhängig davon, ob die Rekanalisation gelingt oder nicht [2]. Das ist eine Stärke für die Prognoseabschätzung bei der Aufnahme, bedeutet aber auch, dass der Score das Ansprechen auf die Behandlung nicht erfasst und daher nicht herangezogen werden sollte, um einen Behandlungsverzicht zu begründen. Eine hohe Punktzahl bedeutet eine schlechtere Prognose, nicht aber, dass die Behandlung sinnlos ist.

Praktische Hinweise

Die Komorbiditäten gehen aus der Anamnese hervor. Bei aphasischen oder bewusstseinsgetrübten Patientinnen und Patienten ist daher eine Fremdanamnese oder die Durchsicht früherer Unterlagen wichtig, da unerkannte Hypertonie, Diabetes mellitus oder Vorhofflimmern den Score zu niedrig ausfallen lassen. Der NIHSS-Wert unterliegt einer Variabilität zwischen den Untersuchenden und kann sich in der Frühphase rasch ändern, sodass der Zeitpunkt der Erhebung dokumentiert werden sollte. Zudem stammt die Ableitungskohorte aus der Zeit vor den heutigen Stent-Retrievern und vor der etablierten Bildgebungsselektion; die absoluten Outcome-Wahrscheinlichkeiten in heutigen Kollektiven können deshalb abweichen, und der Score eignet sich eher für die Einordnung des relativen Risikos als für präzise Prognosezahlen im Einzelfall.

Quellen

1. Flint AC, Cullen SP, Faigeles BS et al. Predicting long-term outcome after endovascular stroke treatment: the totaled health risks in vascular events score. AJNR Am J Neuroradiol 2010;31(7):1192-6. PMID: 20223889
2. Flint AC, Xiang B, Gupta R et al. THRIVE score predicts outcomes with a third-generation endovascular stroke treatment device in the TREVO-2 trial. Stroke 2013;44(12):3370-5. PMID: 24072003
3. Kremers F, Venema E, Duvekot M et al. Outcome prediction models for endovascular treatment of ischemic stroke: systematic review and external validation. Stroke 2022;53(3):825-36. PMID: 34732070
4. Flint AC, Rao VA, Chan SL et al. Improved ischemic stroke outcome prediction using model estimation of outcome probability: the THRIVE-c calculation. Int J Stroke 2015;10(6):815-21. PMID: 26045081
5. Irie F, Matsumoto K, Matsuo R et al. Comparative analysis of prognostic scores for functional outcome after ischemic stroke. J Neurol Sci 2025;474:123539. PMID: 40381248