Thoracolumbar Injury Classification and Severity Scale (TLICS)

Klinischer Hintergrund

Die Wahl zwischen operativem und nicht operativem Vorgehen bei thorakolumbalen Wirbelsäulenverletzungen beruht auf drei Säulen: Verletzungsmorphologie, Integrität des posterioren ligamentären Komplexes (PLC) und neurologischer Status. Vor der Vorstellung des TLICS im Jahr 2005 gab es mehrere Klassifikationssysteme, die jedoch oft schwer klinisch anzuwenden waren und keine direkte Entscheidungshilfe dafür boten, ob operiert werden soll oder nicht. Der TLICS wurde gezielt entwickelt, um diese Lücke zu schließen: ein System, das Verletzungsmuster nicht nur katalogisiert, sondern explizit die drei Faktoren zusammenführt, die in der Literatur als ausschlaggebend für die Stabilität der Wirbelsäule und das Risiko einer progredienten neurologischen Schädigung gelten [1].

Berechnung des TLICS

Der TLICS ist die Summe von drei Komponenten, die jeweils anhand der Bildgebung und der klinisch-neurologischen Untersuchung beurteilt werden:

$$\text{TLICS} = \text{Verletzungsmorphologie} + \text{PLC-Integrität} + \text{neurologischer Status}$$

Verletzungsmorphologie (0-4) wird anhand des radiologischen Verletzungsmusters beurteilt: keine Auffälligkeit ergibt 0, Kompressionsfraktur 1, Berstungsfraktur (Burst) 2, Translation/Rotation 3 und Distraktion 4.

Integrität des posterioren ligamentären Komplexes (PLC) (0-3) wird danach beurteilt, ob Strukturen wie das Ligamentum supraspinale, die Ligamenta interspinalia und das Ligamentum flavum intakt (0), unklar oder vermutlich verletzt (2) oder rupturiert (3) sind.

Neurologischer Status (0-3) wird eingestuft als intakt (0), Nervenwurzelschädigung (2), komplette Rückenmarksverletzung (2), inkomplette Rückenmarksverletzung (3) oder Cauda-equina-Syndrom (3). Bemerkenswert ist, dass eine komplette Rückenmarksverletzung weniger Punkte ergibt als eine inkomplette, was widerspiegelt, dass eine inkomplette Verletzung auf teilweise erhaltenes, aber gefährdetes Nervengewebe hinweist, das von Dekompression und Stabilisierung profitieren kann.

Der TLICS wurde von einer internationalen Expertengruppe unter Leitung von Vaccaro entwickelt und 2005 veröffentlicht [1]. Das System beruht nicht auf einer statistisch modellierten Ableitungskohorte mit Patientendaten, sondern auf einem Expertenkonsens darüber, welche Verletzungsmuster Instabilität, spätere Deformität und progrediente neurologische Verschlechterung vorhersagen. Ein erster Validierungsprozess wurde begonnen, doch die ursprüngliche Publikation enthält keine quantitativen Ergebnisse zu Reliabilität oder Übereinstimmung mit der tatsächlichen Behandlung.

Interpretation in der Praxis

Eine wichtige praktische Ergänzung betrifft die Grauzone (Punktwert 4). In einer retrospektiven Kohorte mit 101 Patientinnen und Patienten wurden 24 von 27 Patienten (88,9 %) mit einem TLICS von 4 tatsächlich operiert, was darauf hindeutet, dass der Grenzbereich in der Praxis häufig zu einer operativen Entscheidung tendiert [2]. Das bedeutet, dass ein Punktwert von 4 nicht als neutraler Mittelpunkt interpretiert werden sollte, sondern eher als Signal, ein operatives Vorgehen sorgfältig zu erwägen, sofern keine eindeutigen Faktoren dagegen sprechen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Da der TLICS nicht aus einer Patientenkohorte mit statistischer Modellierung abgeleitet wurde, stammt das gesamte Wissen über seine Leistung aus externen Studien. Die Ergebnisse sind uneinheitlich.

Reliabilität. In einer multizentrischen Studie mit 50 Patienten und 11 Wirbelsäulenchirurgen aus sechs Institutionen wurde die Interobserver-Reliabilität für den TLICS-Gesamtscore mit einem Kappa von 0,29 (ausreichend, "fair") und die Intraobserver-Reliabilität mit einem Kappa von 0,44 (mäßig, "moderate") bestimmt [3]. Die PLC-Beurteilung war mit einem Interobserver-Kappa von 0,47 ein Engpass. Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2025 mit 21 Studien bestätigte, dass der TLICS-Gesamtscore im Durchschnitt nur eine ausreichende Übereinstimmung ("fair") erreichte, mit Kappa-Werten zwischen 0,23 und 0,60 [4]. Der neurologische Status dagegen zeigte in allen Studien eine nahezu perfekte Übereinstimmung, was widerspiegelt, dass die klinisch-neurologische Untersuchung besser reproduzierbar ist als die bildgebende Beurteilung von Weichteilen.

Übereinstimmung mit der tatsächlichen Behandlung. Der TLICS hat eine ausgezeichnete Fähigkeit gezeigt, eine konservative Behandlung vorherzusagen, aber eine deutlich schlechtere Fähigkeit, eine operative Behandlung vorherzusagen [4]. Dies liegt in hohem Maß daran, dass der TLICS allen Berstungsfrakturen (Burst) unabhängig vom Schweregrad 2 Punkte in der Morphologie gibt. Patienten mit schweren Berstungsfrakturen mit erheblichem Wirbelkörperkollaps oder Spinalkanaleinengung können somit niedrige Punktwerte erhalten und eine konservative Behandlung empfohlen bekommen, obwohl tatsächlich operiert wird. In einer retrospektiven Kohorte mit 101 Patienten wurden 17 Patienten identifiziert, die vom TLICS als konservativ klassifiziert wurden, aber tatsächlich operiert wurden, und der negative prädiktive Wert betrug nur 45,8 % [2]. Die AUC des TLICS lag in derselben Studie bei 0,815 mit guter Kalibrierung (Kalibrierungssteigung nahe 1,0 bei interner Bootstrap-Validierung) [2].

Vergleich mit AOSpine. Die systematische Übersichtsarbeit fand, dass die AOSpine-Klassifikation von 2013 den TLICS in der Übereinstimmung mit der chirurgischen Entscheidung übertraf und für eine gute Leistung keine ergänzende MRT erforderte [4]. AOSpine differenzierte zudem zwischen stabilen und instabilen Berstungsfrakturen, was die größte Schwäche des TLICS ist.

Pädiatrie. In einer Studie mit 20 pädiatrischen Fällen, die von 20 Chirurgen beurteilt wurden, betrug das Interrater-Kappa 0,524-0,958 (mäßig, "moderate", bis erheblich, "substantial"), und die Validität lag bei 80,3 % korrekt klassifizierter Fälle, mit einer Sensitivität von 0,836 und einer Spezifität von 0,785 [5]. Die Autoren stellten fest, dass die Validität niedriger war als bei Erwachsenen, wahrscheinlich weil sich die Behandlungsstrategien bei Kindern unterscheiden.

Einschränkungen

Heterogenität der Berstungsfrakturen. Die größte Schwäche des TLICS besteht darin, dass alle Berstungsfrakturen denselben Morphologie-Punktwert (2) erhalten, unabhängig davon, ob es sich um eine stabile Berstungsfraktur mit minimaler Wirbelkörperkompression oder um eine schwere instabile Fraktur mit mehr als 50 % Wirbelkörperkollaps und Spinalkanaleinengung handelt. Dies führt systematisch zu einer Untertriage schwerer Berstungsfrakturen [2, 4].

Abhängigkeit von der MRT für die PLC-Beurteilung. Die PLC-Integrität ist allein mit der CT schwer zu beurteilen. In einer Studie veränderte sich der PLC-Status von verletzt bei 18 % der Patienten mit alleiniger CT auf 42 %, wenn die MRT hinzugenommen wurde, was dazu führte, dass 24 % der Patienten von einer konservativen zu einer operativen Empfehlung wechselten [4]. Dadurch ist der TLICS von der Verfügbarkeit der MRT abhängig, was Entscheidungen in der Akutsituation verzögern und je nach Verfügbarkeit der Bildgebung Variabilität einführen kann.

Nicht anwendbar bei pathologischen Frakturen. Der TLICS ist für traumatische Frakturen konzipiert und sollte nicht bei osteoporotischen Kompressionsfrakturen oder metastasenbedingten Frakturen verwendet werden, bei denen Mechanismus und Behandlungslogik anders sind.

Durch Konsens abgeleitet, nicht aus Daten. Anders als statistisch modellierte Risikoscores beruht der TLICS auf Expertenkonsens, was bedeutet, dass Punktabstufungen und Schwellenwerte nicht anhand einer Patientenkohorte mit beobachteten Outcomes optimiert wurden. Die verwendeten Schwellenwerte (≤3, 4, ≥5) wurden daher nicht anhand harter klinischer Endpunkte in einer prospektiven Studie mit ausreichender Power validiert.

Begrenzte Verallgemeinerbarkeit. Mehrere Validierungsstudien sind retrospektiv, monozentrisch und verwenden die tatsächliche Behandlung als Referenzstandard, was eine Zirkularität einführt, da die behandelnde Chirurgin oder der behandelnde Chirurg häufig Zugang zu denselben Bildinformationen hat, auf denen der Score beruht [2].

Quellen

1. Vaccaro AR, Lehman RA Jr, Hurlbert RJ, et al. A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(20):2325-33. PMID: 16227897
2. Zhang H, Feng J, Wu B, et al. Comparative analysis of two modified TLICS systems in guiding surgical decision-making for thoracolumbar fractures. Front Surg. 2026;13:506663. PMID: 42434447
3. Kaul R, Chhabra HS, Vaccaro AR, et al. Reliability assessment of AOSpine thoracolumbar spine injury classification system and Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS) for thoracolumbar spine injuries: results of a multicentre study. Eur Spine J. 2017;26(5):1470-1476. PMID: 27334493
4. Pidd KT, Sadauskas D, Tomatis V, et al. Which is the Superior Thoracolumbar Injury Classification Tool? TLICS Versus AOSpine 2013: A Systematic Review. Global Spine J. 2025;15(4):2536-2546. PMID: 39722528
5. Savage JW, Moore TA, Arnold PM, et al. The Reliability and Validity of the Thoracolumbar Injury Classification System in Pediatric Spine Trauma. Spine (Phila Pa 1976). 2015;40(18):E1014-8. PMID: 26426715