Tokyo Guidelines 2018 für die akute Cholezystitis (TG18)

Klinischer Hintergrund

Die akute Cholezystitis variiert im Schweregrad von einer leichten Entzündung, die unter konservativer Therapie abklingen kann, bis hin zum septischen Schock mit Organdysfunktion. Die Entscheidung über den Zeitpunkt der Intervention und die Wahl zwischen früher laparoskopischer Cholezystektomie, initialer Gallenblasendrainage und verzögerter Operation erfordert eine strukturierte Beurteilung sowohl des Schweregrads der Erkrankung als auch der Operabilität der Patientin bzw. des Patienten. Die Tokyo Guidelines 2018 (TG18) liefern sowohl diagnostische Kriterien als auch eine Schweregradeinteilung, die diese Entscheidungshilfe international vereinheitlichen soll.

Die TG18 übernahmen die diagnostischen Kriterien und die Schweregradeinteilung des Vorgängers TG13 unverändert, nachdem eine systematische Literaturübersicht keine neue Evidenz ergeben hatte, die eine Änderung begründet hätte [1]. Die Schweregradeinteilung der TG13 war zum Zeitpunkt der Revision in zahlreichen Studien validiert worden und korrelierte nachweislich mit der 30-Tage-Mortalität, der Krankenhausverweildauer, der Konversionsrate und den Behandlungskosten [1].

Berechnung der Tokyo Guidelines 2018

Die Diagnose der akuten Cholezystitis erfolgt in zwei Schritten. Eine Verdachtsdiagnose erfordert mindestens ein Zeichen lokaler Entzündung (A-Kriterium) und mindestens ein Zeichen systemischer Entzündung (B-Kriterium). Eine gesicherte akute Cholezystitis erfordert zusätzlich bildgebende Befunde, die für eine akute Cholezystitis charakteristisch sind (C-Kriterium):

$$\text{Verdacht} = A \geq 1 \wedge B \geq 1$$

$$\text{Gesichert} = A \geq 1 \wedge B \geq 1 \wedge C = 1$$

Zu den A-Kriterien zählen das Murphy-Zeichen oder eine Resistenz sowie Schmerz oder Druckschmerz im rechten Oberbauch. Zu den B-Kriterien zählen Fieber, erhöhtes CRP oder erhöhte Leukozytenzahl. Das C-Kriterium verlangt Bildbefunde, die für eine akute Cholezystitis charakteristisch sind, in der Regel im Ultraschall oder in der Computertomographie.

Der Schweregrad wird anschließend hierarchisch bestimmt:

$$\text{Grad III} = \text{Organdysfunktion}$$

$$\text{Grad II} = \neg,\text{Grad III} \wedge (\text{Leukozyten} > 18.000/\mu\text{L} ;\vee; \text{palpable druckschmerzhafte Resistenz im rechten Oberbauch} ;\vee; \text{Symptome} > 72,\text{h} ;\vee; \text{ausgeprägte lokale Entzündung})$$

$$\text{Grad I} = \neg,\text{Grad II} \wedge \neg,\text{Grad III}$$

Eine Organdysfunktion (Grad III) ist definiert durch vasopressorpflichtige Hypotonie, Bewusstseinsstörung, $\text{PaO}_2/\text{FiO}_2 < 300$, Kreatinin $> 2$ mg/dL, INR $> 1{,}5$ oder Thrombozyten $< 100.000$. Eine ausgeprägte lokale Entzündung umfasst die gangränöse oder emphysematöse Cholezystitis, perizystische oder hepatische Abszesse sowie die biliäre Peritonitis.

Die Herleitung beruht auf einem Expertenkonsens auf Grundlage der TG07 und ihrer Revision zu den TG13. Die zentrale Validierung der Schweregradeinteilung erfolgte in einer japanisch-taiwanesischen multizentrischen Studie mit Daten aus den Jahren 2011 bis 2013 [2].

Interpretation in der Praxis

Der Schweregrad bestimmt die Wahl der Behandlungsstrategie, die TG18 betonen jedoch, dass die Komorbidität der Patientin bzw. des Patienten, ausgedrückt als Charlson Comorbidity Index (CCI) und ASA-PS (American Society of Anesthesiologists Physical Status), gemeinsam mit dem Schweregrad der Erkrankung berücksichtigt werden muss [3].

Bei Grad III kann an spezialisierten Zentren mit erfahrenen Chirurginnen und Chirurgen und bei Patientinnen und Patienten, die die strengen Kriterien erfüllen, eine frühe laparoskopische Cholezystektomie erwogen werden. Die Regel bleibt jedoch die dringliche Drainage mit anschließender verzögerter Cholezystektomie nach Stabilisierung [3]. Eine koreanische Studie mit 835 Patientinnen und Patienten mit Grad II oder III zeigte nach Propensity-Score-Matching, dass die frühe laparoskopische Cholezystektomie bei der Mehrzahl durchführbar war, ohne erhöhtes Risiko für Gallenwegskomplikationen im Vergleich zur initialen perkutanen Gallenblasendrainage (7,5 % vs. 7,5 %, $p = 0{,}999$) [4]. In einer weiteren Studie mit 44 Patientinnen und Patienten, die vor der Cholezystektomie drainiert wurden, erhöhte die Anwendung der laparoskopischen subtotalen Cholezystektomie als Rückzugsverfahren den Anteil abgeschlossener laparoskopischer Eingriffe nach den TG18 von 52,9 % auf 88,9 %, ohne erhöhte Morbidität [5].

Bei der Anwendung im klinischen Alltag ist zu beachten, dass der Schweregrad kein statischer Wert ist. Bei klinischer Verschlechterung, etwa bei neu auftretender Hypotonie, Oligurie oder Bewusstseinsstörung, sollte die Einstufung erneut vorgenommen werden, da eine initiale Grad-I- oder Grad-II-Cholezystitis im Verlauf in einen Grad III übergehen kann. Die Sonographie ist in der Regel die Bildgebung der ersten Wahl; ein sonographisches Murphy-Zeichen (Schmerz bei Druck mit dem Schallkopf über der Gallenblase) kann die klinische Untersuchung ergänzen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die japanisch-taiwanesische Validierungsstudie der TG13 (in den TG18 unverändert) ergab eine 30-Tage-Mortalität von 1,1 % für Grad I, 0,8 % für Grad II und 5,4 % für Grad III, mit signifikant höherer Mortalität bei Grad III im Vergleich zu den niedrigeren Graden ($p < 0{,}001$) [2]. Die Mortalität stieg mit der Zahl der Organdysfunktionen von 3,1 % auf 25 %. Eine spanische prospektive Kohorte mit 998 Patientinnen und Patienten mit lithiasischer akuter Cholezystitis bestätigte das Muster: Postoperative Komplikationen nach der Dindo-Clavien-Klassifikation $\geq$ II betrugen 3,6 % bei leichter, 12,2 % bei mäßiger und 49,0 % bei schwerer Cholezystitis; die entsprechende Mortalität lag bei 0 %, 0,5 % bzw. 18,0 % ($p < 0{,}001$) [6].

Eine US-amerikanische Studie der Mayo Clinic verglich die Tokyo Guidelines mit der AAST-Emergency-General-Surgery-Graduierung in einer Kohorte von 443 Patientinnen und Patienten und fand für die AAST-Graduierung eine überlegene Diskriminierung hinsichtlich Mortalität und Komplikationen [7]. Die Tokyo Guidelines blieben jedoch der internationale Referenzstandard, insbesondere zur Steuerung der Therapiewahl und weniger zur Vorhersage individueller Verläufe.

Eine japanische Validierung des TG18-Algorithmus bei 60 Patientinnen und Patienten im Alter von $\geq 85$ Jahren zeigte, dass Schweregradeinteilung und Behandlungsalgorithmus bei Grad I und II sicher angewendet werden konnten, ohne signifikant erhöhte Komplikationsrate im Vergleich zu 172 Patientinnen und Patienten im Alter von 70 bis 84 Jahren [8]. In der multivariablen Analyse war der TG18-Schweregrad ein unabhängiger Risikofaktor für schwere Komplikationen (OR 4,32), das Alter an sich dagegen nicht [8]. Demenz erwies sich in dieser Population als unabhängiger Risikofaktor für postoperative Komplikationen (OR 6,09) [8].

Einschränkungen

Die TG18 gelten für die akute Cholezystitis und sollten nicht bei anderen Erkrankungen der Gallenwege angewendet werden. Die Diagnose erfordert sowohl A- als auch B-Kriterien; fehlt eine der Kategorien, wird die Diagnose nach den TG18 unabhängig von den Bildbefunden nicht gestellt. Bei der akalkulösen Cholezystitis, die häufig bei kritisch kranken Patientinnen und Patienten auf der Intensivstation auftritt, ist die Schweregradeinteilung weniger gut validiert.

Die Einteilung ist hierarchisch: Grad III wird zuerst bestimmt und hat Vorrang vor Grad II, der wiederum Vorrang vor Grad I hat. Eine Patientin bzw. ein Patient mit einer Leukozytenzahl $> 18.000/\mu\text{L}$, aber ohne Organdysfunktion wird als Grad II eingestuft, nicht als Grad III, auch wenn die systemische Entzündung ausgeprägt ist.

Die TG18 integrieren CCI und ASA-PS in den Behandlungsalgorithmus, sie sind jedoch nicht Teil der Schweregradeinteilung selbst. Bei Patientinnen und Patienten mit hoher Komorbidität können Grad I oder II irreführend sein, wenn CCI und ASA-PS nicht gesondert berücksichtigt werden. Der altersadjustierte CCI vergibt automatisch +5 Punkte für Patientinnen und Patienten im Alter von $\geq 81$ Jahren, sodass bereits eine einzelne Komorbidität zu einem CCI $\geq 6$ führt und damit als operativer Risikofaktor für Grad I und II gewertet wird. In der Validierungskohorte der Patientinnen und Patienten im Alter von $\geq 85$ Jahren fand sich jedoch kein signifikanter Unterschied der postoperativen Ergebnisse zwischen jenen mit altersadjustiertem CCI $\geq 6$ und $\leq 5$, was darauf hindeutet, dass dieser Schwellenwert das Risiko bei sehr alten Patientinnen und Patienten überschätzen kann [8].

Quellen

1. Yokoe M et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):41-54. PMID: 29032636
2. Yokoe M et al. Validation of TG13 severity grading in acute cholecystitis: Japan-Taiwan collaborative study for acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24(6):338-345. PMID: 28419779
3. Okamoto K et al. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):55-72. PMID: 29045062
4. Lee O et al. Comparison between percutaneous transhepatic gallbladder drainage and upfront laparoscopic cholecystectomy in patients with moderate-to-severe acute cholecystitis: a propensity score-matched analysis. Ann Surg Treat Res. 2023;105(5):310-318. PMID: 38023435
5. Ie M et al. Laparoscopic subtotal cholecystectomy after percutaneous transhepatic gallbladder drainage for grade II or III acute cholecystitis. BMC Surg. 2021;21(1):386. PMID: 34717615
6. Escartín A et al. Litiasic acute cholecystitis: application of Tokyo Guidelines in severity grading. Cir Cir. 2021;89(1):12-21. PMID: 33498065
7. Hernandez M et al. Validation of the AAST EGS acute cholecystitis grade and comparison with the Tokyo guidelines. Surgery. 2018;163(4):739-746. PMID: 29325783
8. Kobayashi Y et al. Validation of the Safe Application of Tokyo Guideline 2018 (TG18) Severity Grading and Treatment Algorithm in Super-Elderly Patients Aged 85 and Over With Acute Cholecystitis. Ann Gastroenterol Surg. 2026;10(2):570-577. PMID: 41799575