Tokyo Guidelines 2018 für die akute Cholangitis (TG18)

Klinischer Hintergrund

Die akute Cholangitis ist eine Erkrankung, bei der die Entscheidung über die Gallenwegsdrainage und deren Dringlichkeit rasch getroffen werden muss, oft unter Zeitdruck in der Notaufnahme oder auf der Intensivstation. Die Schwierigkeit besteht darin, dass das klassische klinische Bild, die Charcot-Trias (Fieber, Ikterus, Schmerz), eine sehr geringe Sensitivität hat und nur bei einer Minderheit der Patienten vorkommt [2]. Ohne strukturierte Kriterien droht eine verzögerte Diagnose, und ohne Schweregradeinteilung droht der Zeitpunkt der Drainage willkürlich zu werden, mit zu früher Intervention bei stabilen Patienten und gefährlicher Verzögerung bei instabilen.

Die Tokyo Guidelines 2018 für die akute Cholangitis (TG18) dienen zwei Zwecken: die Diagnose anhand kombinierter klinischer, laborchemischer und bildgebender Kriterien zu bestätigen und den Schweregrad einzustufen, um den Zeitpunkt der Gallenwegsdrainage zu steuern. Die Schweregradeinteilung ist kein Risikoprädiktor im herkömmlichen Sinn, sondern ein handlungsleitender Algorithmus, in dem jedem Grad ein definierter Zeitrahmen für die Intervention zugeordnet ist.

Berechnung der Tokyo Guidelines 2018

TG18 besteht aus zwei Schritten: diagnostische Kriterien und Schweregradeinteilung.

Diagnostische Kriterien beruhen auf drei Domänen:

• A. Systemische Entzündung (Fieber/Schüttelfrost oder auffällige Leukozytenzahl/erhöhtes CRP)
• B. Cholestase (Ikterus mit Bilirubin $\geq 2$ mg/dL oder AP/GGT/AST/ALT $> 1{,}5 \times$ obere Normgrenze)
• C. Bildgebung (Gallenwegsdilatation oder Hinweis auf eine Ursache wie Striktur, Stein oder Stent)

Die Diagnosestufen sind wie folgt definiert:

$$\text{Verdacht} = \text{ein A-Kriterium} + \text{eines aus B oder C}$$

$$\text{Gesichert} = \text{je eines aus A, B und C}$$

Die Schweregradeinteilung erfolgt nach gestellter Diagnose:

$$\text{Grad III} = \text{Organdysfunktion liegt vor}$$

$$\text{Grad II} = \geq 2 \text{ von: Leukozyten } > 12,000 \text{ oder } < 4,000/\mu\text{L, Fieber } \geq 39,^\circ\text{C, Alter } \geq 75 \text{ Jahre, Bilirubin } \geq 5 \text{ mg/dL, Hypoalbuminämie}$$

$$\text{Grad I} = \text{weder Grad II noch Grad III}$$

Eine Organdysfunktion (Grad III) ist definiert durch eines der folgenden Kriterien: vasopressorpflichtige Hypotonie, Bewusstseinsstörung, $\text{PaO}_2/\text{FiO}_2 < 300$, Kreatinin $> 2$ mg/dL, INR $> 1{,}5$ oder Thrombozyten $< 100,000$.

Die Herleitung beruht auf einer systematischen Übersichtsarbeit zu den TG13-Kriterien, die ihrerseits aus einer japanischen multizentrischen Studie mit 1.432 Patienten mit Verdacht auf akute Cholangitis an Zentren der Tertiärversorgung in Japan abgeleitet wurden [1, 2]. Der Goldstandard für die Diagnose war purulente Galle, Rückbildung nach Gallenwegsdrainage oder Rückbildung allein unter Antibiotika bei Patienten, bei denen die Gallenwege der einzige Infektionsherd waren [2]. TG18 bestätigt die TG13-Kriterien unverändert und fügt keine neue Variable hinzu; die Aktualisierung besteht in einer systematischen Validierung der bestehenden Kriterien [1].

Interpretation in der Praxis

Der Schweregrad bestimmt in erster Linie den Zeitpunkt der Gallenwegsdrainage, nicht ob drainiert werden soll. Alle drei Grade können eine Drainage erfordern, der Zeitrahmen unterscheidet sich jedoch.

Die klinisch wichtigste Erkenntnis ist, dass bei Grad II die Frage des Zeitpunkts die größte Bedeutung hat. In der internationalen Validierungskohorte hatten Patienten mit Grad II, die eine frühe oder notfallmäßige Drainage erhielten, eine 30-Tage-Mortalität von 2,0 % gegenüber 3,7 % bei denen, bei denen die Drainage verzögert wurde [3]. Für Grad I und Grad III zeigte sich in derselben Studie kein entsprechender Mortalitätsunterschied zwischen früher und verzögerter Drainage, was im Falle von Grad III wahrscheinlich widerspiegelt, dass diese Patienten ohnehin eine Notfallintervention erhalten [1, 3].

Eine chinesische retrospektive Kohortenstudie mit 1.305 nach TG18 eingestuften Patienten fand, dass eine Drainage innerhalb von 24 Stunden die Krankenhausmortalität bei Patienten mit Grad III signifikant senkte (3,9 % vs. 9,0 %) [4]. Die Studie ergab außerdem, dass Patienten mit neurologischer oder kardiovaskulärer Dysfunktion von einer Drainage innerhalb von 12 Stunden profitierten, während Patienten mit renaler Dysfunktion, auffälliger Leukozytenzahl, Hyperbilirubinämie oder Hypoalbuminämie von einer Drainage innerhalb von 24 Stunden profitierten [4]. Dies deutet darauf hin, dass Grad III eine heterogene Gruppe ist, in der die Art der Organdysfunktion bestimmen kann, wie dringlich die Intervention sein muss.

Ergänzende Hinweise zur Anwendung

Die Schweregradeinteilung ersetzt nicht die übrigen Basismaßnahmen: Nach Diagnosestellung gehören die Abnahme von Blutkulturen und der zeitnahe Beginn einer kalkulierten antibiotischen Therapie zum Standard, parallel zur Planung der Drainage. Die Antibiotikatherapie ist eine Ergänzung der Drainage und ersetzt sie bei fortbestehender Obstruktion in der Regel nicht. Als Drainageverfahren der ersten Wahl gilt gemäß den TG18 üblicherweise die endoskopische transpapilläre Drainage; perkutane transhepatische oder andere Verfahren kommen infrage, wenn der endoskopische Zugang nicht möglich ist oder nicht gelingt. Bei der Differenzialdiagnose ist zu beachten, dass Schmerz, Fieber und Entzündungszeichen auch bei der akuten Cholezystitis auftreten; die Bildgebung (Domäne C) dient daher nicht nur der Bestätigung, sondern auch der Abgrenzung.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die größte externe Validierung ist eine internationale multizentrische Studie mit 6.063 Patienten in Japan und Taiwan, in der die TG13-Kriterien (in TG18 unverändert) retrospektiv angewendet wurden [3]. Die Diagnoserate betrug 90,0 % mit TG13 gegenüber 79,4 % mit TG07 bei unveränderter Spezifität. Die falsch-positive Rate bei Patienten mit akuter Cholezystitis sank von 15,5 % auf 5,9 % [2]. Die Charcot-Trias hatte in der Herleitungskohorte eine Sensitivität von nur 26,4 %, aber eine Spezifität von 95,6 % [2], was bestätigt, dass die Trias spezifisch, aber nicht sensitiv ist und nicht als Screeninginstrument verwendet werden kann.

Die Mortalität in der Validierungskohorte stieg stufenweise mit dem Schweregrad: Grad III 5,1 %, Grad II 2,6 % und Grad I 1,2 %, mit signifikantem Trend [3]. Dies bestätigt, dass die Schweregradeinteilung hinsichtlich der Prognose zwischen den Gruppen differenziert.

In der chinesischen TG18-Validierung mit 1.305 Patienten war die Mortalität bei Grad III signifikant höher als bei Grad I und II, und Todesfälle traten bei Patienten mit Grad III tendenziell früher im Krankheitsverlauf auf (Median 6 Tage) [4]. Die multivariate Analyse identifizierte neurologische, respiratorische, renale und kardiovaskuläre Dysfunktion, Hypoalbuminämie und maligne Obstruktion als unabhängige Prädiktoren der Mortalität [4].

Eine türkische retrospektive Studie mit 271 Patienten fand paradoxerweise die höchste 30-Tage-Mortalität bei Patienten, die innerhalb von 24 Stunden eine ERCP erhielten (16,7 % vs. 5,6 % vs. 6,6 %) [5]. Die Autoren deuten dies als Confounding by Indication: Die kränksten Patienten erhielten die früheste Intervention. Die Studie beleuchtet eine methodische Schwäche, die in jeder retrospektiven Forschung zum Drainagezeitpunkt wiederkehrt, nämlich dass der Zusammenhang zwischen früher Intervention und Mortalität schwer von der Krankheitsschwere zu Studienbeginn zu trennen ist.

Einschränkungen

Die diagnostischen Kriterien und die Schweregradeinteilung von TG18 sind hauptsächlich in ostasiatischen Populationen (Japan, Taiwan, China) validiert [1, 2, 3, 4]. Das Ätiologiespektrum in diesen Kohorten wird von Choledocholithiasis (etwa 70 %) und maligner Obstruktion (etwa 18 %) dominiert [4], was sich von Populationen unterscheiden kann, in denen postoperative Strikturen, primär sklerosierende Cholangitis oder parasitäre Gallenwegsobstruktion häufiger sind.

Grad III ist eine heterogene Kategorie. Ein Patient mit isolierter leichter Nierenfunktionsstörung und ein Patient mit septischem Schock und Bewusstseinsstörung fallen in denselben Grad, haben aber eine sehr unterschiedliche Prognose und einen unterschiedlichen Bedarf an Drainagegeschwindigkeit [4]. Der Rechner erfasst diesen Unterschied nicht, und die klinische Beurteilung von Art und Schweregrad der Organdysfunktion muss die Einstufung ergänzen.

Die diagnostischen Kriterien setzen für die C-Domäne die Verfügbarkeit von Bildgebung (Ultraschall, CT oder MRCP) voraus, was die Diagnose in Einrichtungen ohne akuten radiologischen Zugang verzögern kann. Bei hämodynamisch instabilen Patienten kann es unpraktisch sein, vor der Drainage eine vollständige Bildgebung abzuwarten, und der klinische Verdacht auf Grundlage von A und B kann rechtfertigen, die Drainage gegenüber der vollständigen Abklärung zu priorisieren.

Die Schweregradeinteilung ist statisch zu einem gegebenen Zeitpunkt und erfasst den Verlauf nicht. Ein Patient, der bei Aufnahme Grad II erfüllt, kann sich rasch zu Grad III verschlechtern und umgekehrt unter antibiotischer Behandlung und Reanimation. Eine erneute Einstufung sollte bei klinischer Verschlechterung erfolgen.

Quellen

1. Kiriyama S, Kozaka K, Takada T m.fl. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018;25(1):17-30. PMID: 29032610
2. Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM m.fl. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012;19(5):548-56. PMID: 22825491
3. Kiriyama S, Takada T, Hwang TL m.fl. Clinical application and verification of the TG13 diagnostic and severity grading criteria for acute cholangitis: an international multicenter observational study. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2017;24(6):329-337. PMID: 28419764
4. Lu ZQ, Zhang HY, Su CF m.fl. Optimal timing of biliary drainage based on the severity of acute cholangitis: A single-center retrospective cohort study. World J Gastroenterol 2022;28(29):3934-3945. PMID: 36157549
5. Ayyıldızoğlu T, Gören İ. Association of ERCP Timing with Clinical Outcomes in Acute Cholangitis Secondary to Choledocholithiasis: A Retrospective Cohort Study. J Clin Med 2026;15(15):6000. PMID: 42590103