Travis-Kriterien bei akuter schwerer Colitis ulcerosa

Klinische Grundlagen

Die akute schwere Colitis ulcerosa ist ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand, der einen Krankenhausaufenthalt und rasche, strukturierte Entscheidungen erfordert. Intravenöse Kortikosteroide sind die Erstlinientherapie, doch bis zu ein Drittel der Patienten spricht nicht an und benötigt eine Rescue-Therapie oder eine Kolektomie [3,4]. Die Entscheidung, wann von Kortikosteroiden auf eine Rescue-Therapie (Infliximab oder Ciclosporin) oder auf eine Notfalloperation eskaliert wird, ist zeitkritisch: Eine Verzögerung erhöht Morbidität und Mortalität, eine zu frühe Eskalation setzt die Patienten dagegen unnötigen Risiken durch Immunsuppression aus. Die Travis-Kriterien wurden gerade entwickelt, um eine objektive Entscheidungshilfe an Tag 3 der intravenösen Steroidtherapie zu bieten, wenn klinische Zeichen für Ansprechen oder Nichtansprechen messbar werden, aber bevor eine vollständige Beurteilung an Tag 5 bis 7 möglich ist [1].

Berechnung der Travis-Kriterien

Die Travis-Kriterien sind ein Schwellenwerttest, kein summierter Score. An Tag 3 der intravenösen Kortikosteroidtherapie werden zwei Variablen beurteilt: Stuhlfrequenz und CRP. Ein hohes Kolektomierisiko besteht, wenn:

$$\text{Stuhlfrequenz Tag 3} > 8 \text{ Stuhlgänge/Tag}$$

oder

$$3 \leq \text{Stuhlfrequenz Tag 3} \leq 8 \text{ Stuhlgänge/Tag} \land \text{CRP Tag 3} > 45 \text{ mg/L}$$

Die Stuhlfrequenz bezieht sich auf die Gesamtzahl der Stuhlgänge am dritten Tag der intravenösen Steroidtherapie, nicht ab Krankheitsbeginn. Das CRP wird als Serumwert am selben Tag bestimmt.

Die Ableitungskohorte bestand aus 49 Patienten (51 Episoden) mit akuter schwerer Colitis ulcerosa nach den Kriterien von Truelove und Witts, die 1996 am John Radcliffe Hospital in Oxford stationär aufgenommen wurden [1]. Insgesamt wurden prospektiv 36 klinische, laborchemische und radiologische Variablen untersucht. Von 51 Episoden führten 15 während desselben stationären Aufenthalts zur Kolektomie. Von den 14 Patienten, die Ciclosporin erhielten, entgingen 4 einer Kolektomie, 2 von ihnen blieben jedoch symptomatisch. Von den untersuchten Variablen unterschieden nach Korrektur für multiples Testen in den ersten fünf Tagen nur Stuhlfrequenz und CRP zwischen den Verläufen. An Tag 3 wurde bei Patienten, die die Kriterien erfüllten, die Kolektomie mit einer Sicherheit von 85 Prozent vorhergesagt [1].

Interpretation in der Praxis

Die Kriterien liefern eine binäre Risikoklassifikation: Der Patient erfüllt die Kriterien für ein hohes Risiko oder er erfüllt sie nicht.

In der ursprünglichen Kohorte bedeutete ein hohes Risiko eine 85-prozentige Wahrscheinlichkeit für eine Kolektomie während desselben stationären Aufenthalts [1]. In der heutigen Ära biologischer Rescue-Therapien ist die Kolektomierate deutlich niedriger, die Kriterien identifizieren aber weiterhin Patienten, die unter Kortikosteroiden versagen und bei denen weiteres Abwarten nicht sicher ist [2]. Ein Patient, der an Tag 3 die Kriterien erfüllt, sollte daher nicht so verstanden werden, dass eine Kolektomie unausweichlich ist, sondern so, dass sich das Zeitfenster für die medikamentöse Eskalation öffnet und eine chirurgische Planung parallel eingeleitet werden sollte.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In einer retrospektiven Kohortenstudie der Western University in Kanada (2010 bis 2022) wurden die Travis-Kriterien bei 261 Erwachsenen mit akuter schwerer Colitis ulcerosa in der postbiologischen Ära evaluiert [2]. Davon sprachen 55,5 Prozent auf intravenöse Kortikosteroide an, 39 Prozent benötigten eine Rescue-Therapie (nahezu ausschließlich Infliximab) und 8 Prozent wurden während des Indexaufenthalts kolektomiert. In der multivariaten Analyse waren die Travis-Kriterien der einzige Faktor, der ein Nichtansprechen auf Steroide statistisch signifikant vorhersagte, mit einer Odds Ratio von 4,70 (95-%-KI 1,06 bis 20,80) [2].

Die Diskriminationsfähigkeit war mäßig: Die AUC betrug 0,652, die Sensitivität 58,6 Prozent und die Spezifität 71,9 Prozent für die Vorhersage der Notwendigkeit einer Rescue-Therapie oder Kolektomie während des Krankenhausaufenthalts [2]. Das ist weniger, als man aufgrund der Ableitungskohorte erwarten würde, in der die Kriterien eine Gruppe mit 85 Prozent Kolektomierisiko identifizierten. Die Erklärung ist zweifach: Zum einen haben die Rescue-Therapien die Kolektomierate drastisch gesenkt, zum anderen wurden die Kriterien nie formal gegen die Kolektomie als Zielgröße in einer modernen Kohorte validiert, sondern werden in der Praxis als Prädiktor für ein Nichtansprechen auf Steroide verwendet, ein früheres und breiteres Ereignis.

Die niedrige Kolektomierate (8 Prozent) in der kanadischen Kohorte im Vergleich zu den ursprünglichen 85 Prozent spiegelt den Wandel der Behandlungslandschaft wider. In der ursprünglichen Oxford-Kohorte war Ciclosporin im Wesentlichen experimentell, und kein Patient erhielt Infliximab [1]. In der kanadischen Kohorte erhielten 98 von 101 Patienten mit Bedarf an einer Rescue-Therapie Infliximab, und keiner erhielt Ciclosporin [2]. Dennoch blieb für die gesamte Kohorte ein kumulatives Kolektomierisiko von 13,5 Prozent nach 1 Jahr und 17,4 Prozent nach 5 Jahren bestehen, was unterstreicht, dass eine Episode einer akuten schweren Colitis ulcerosa unabhängig vom initialen Ansprechen langfristige Konsequenzen hat [2].

Einschränkungen

Die Travis-Kriterien gelten nur für Patienten mit akuter schwerer Colitis ulcerosa nach den Kriterien von Truelove und Witts, das heißt mindestens sechs blutige Stuhlgänge pro Tag zusammen mit mindestens einem systemischen Zeichen (Fieber, Tachykardie, Anämie oder erhöhte BSG/CRP). Patienten mit einem mittelschweren Schub oder leichteren Formen werden nicht erfasst.

Die Kriterien wurden aus einer kleinen Kohorte (49 Patienten, 51 Episoden) einer einzelnen Klinik in einer Zeit abgeleitet, in der Rescue-Therapien im Wesentlichen fehlten [1]. Die ursprüngliche Kolektomierate von 85 Prozent bei Patienten, die die Kriterien erfüllten, ist auf die heutige Praxis nicht übertragbar. In der modernen Praxis erfüllen viele Patienten die Kriterien, entgehen aber durch Infliximab oder Ciclosporin der Kolektomie [2,3]. Die Kriterien sollten daher als Indikator für ein Nichtansprechen auf Steroide interpretiert werden, nicht als Kolektomieprädiktor im strengen Sinn.

Eine spezifische Fallgrube ist, dass die Stuhlfrequenz von Faktoren ohne Bezug zur Kolitisaktivität beeinflusst wird, darunter gleichzeitige Gabe von Loperamid, parenterale Ernährung und Nahrungskarenz. Das CRP wiederum kann durch eine gleichzeitige Infektion beeinflusst werden, insbesondere durch Clostridioides difficile und Zytomegalievirus, die bei akuter schwerer Kolitis beide aktiv ausgeschlossen werden müssen [3]. Infektionsbedingt falsch erhöhte Werte können zu einer fehlerhaften Einstufung als hohes Risiko führen.

Die Kriterien berücksichtigen weder den endoskopischen Schweregrad noch den Albuminspiegel, das Alter oder die frühere Therapieexposition, allesamt Faktoren, die in der modernen Praxis als relevant für die Risikostratifizierung gelten [2]. Mehrere neuere Indizes, darunter der Lindgren-Index und ADMIT-ASC, wurden als Ergänzung oder Alternative vorgeschlagen, doch keiner davon hat eine vollständige externe Validierung durchlaufen [2].

Schwedischer Kontext

Die schwedische Praxis bei akuter schwerer Colitis ulcerosa folgt im Wesentlichen den europäischen Leitlinien, mit intravenösen Kortikosteroiden als Erstlinientherapie und Infliximab oder Ciclosporin als Rescue-Therapie bei Nichtansprechen auf Steroide. Beide Optionen sind in der schwedischen Gesundheitsversorgung verfügbar, und die Wahl richtet sich nach der Komorbidität des Patienten, der früheren Therapieexposition und den lokalen Routinen. Ciclosporin erfordert eine sorgfältige Überwachung von Nierenfunktion und Magnesium, weshalb an schwedischen Kliniken Infliximab häufig als erste Rescue-Therapie bevorzugt wird, im Einklang mit dem internationalen Trend [2,3]. Ein frühzeitiges chirurgisches Konsil bei hohem Risiko nach den Travis-Kriterien ist etablierte Praxis und sollte nicht aufgeschoben werden, bis das Ansprechen auf die Rescue-Therapie vorliegt.

Quellen

1. Travis SP, Farrant JM, Ricketts C, et al. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut 1996. PMID: 8984031
2. Vuyyuru SK, Alphonsus L, De Silva TA, et al. Day 3 Oxford criteria predict steroid non-response for acute severe ulcerative colitis in the post biologic era. J Crohns Colitis 2025. PMID: 40680157
3. Ordás I, Caballol B, Giordano A, et al. Position statement of the Spanish Working Group on Crohn's Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU) on the diagnosis and management of acute severe ulcerative colitis. Gastroenterol Hepatol 2026. PMID: 42248446
4. Jamal F, Ivanov M, Elmasry S, et al. Acute Severe Ulcerative Colitis (ASUC): Clinical Features, Initial Management, and the Role of Advanced Therapies. Biomedicines 2025. PMID: 41153824