Klinischer Hintergrund
Der Schweregradindex nach Truelove und Witts für die Colitis ulcerosa wurde entwickelt, um Schübe einer Colitis ulcerosa bei der stationären Aufnahme objektiv in leichte, mittelschwere oder schwere Erkrankung einzuteilen. Die Einteilung ist wichtig, weil die schwere Colitis ulcerosa (akute schwere Colitis, ASUC) ein medizinischer Notfall ist, der eine stationäre Behandlung und eine intravenöse Kortikosteroidtherapie erfordert, und weil bei bis zu 30 Prozent der Patientinnen und Patienten während des Indexaufenthalts eine Kolektomie durchgeführt wird [3]. Etwa ein Viertel aller Patientinnen und Patienten mit Colitis ulcerosa erleidet im Krankheitsverlauf mindestens einen Schub, der die Kriterien einer schweren Kolitis erfüllt [3].
Ohne eine strukturierte Klassifikation besteht die Gefahr, dass Patienten mit systemischer Entzündung unterschätzt und eine Rescue-Therapie verzögert eingeleitet wird. Der Index hat sich seit 1955 gerade deshalb gehalten, weil er einfach ist, auf Variablen beruht, die innerhalb weniger Stunden am Krankenbett verfügbar sind, und weil er die allgemein akzeptierte Definition der akuten schweren Colitis ulcerosa sowohl in europäischen (ECCO) als auch in nationalen Leitlinien darstellt [2, 3].
Berechnung des Schweregradindex nach Truelove und Witts
Der Index teilt Schübe anhand der Stuhlfrequenz und vier objektiver Marker der systemischen Entzündung in drei Schweregrade ein:
Die eingehenden Variablen sind:
- Stuhlgänge pro Tag: <4 (0 Punkte), 4-6 (1 Punkt), ≥6 mit Blut (2 Punkte)
- Temperatur >37,8 °C: nein (0), ja (1)
- Herzfrequenz >90/min: nein (0), ja (1)
- Hämoglobin <10,5 g/dL: nein (0), ja (1)
- BSG >30 mm/h (oder CRP >30 mg/L): nein (0), ja (1)
Die Ableitungskohorte bestand aus Patientinnen und Patienten mit Colitis ulcerosa, die 1954-1955 an der Radcliffe Infirmary in Oxford in eine randomisierte kontrollierte Studie zu Kortison gegenüber Placebo aufgenommen wurden [1]. In dieser Studie mit 210 Patienten, die auf eine Kortison- und eine Placebogruppe verteilt wurden, wurden die Kriterien zur Einteilung der Schubaktivität etabliert. Die Definition der schweren Kolitis wurde am Ergebnis der medikamentösen Behandlung und am Operationsbedarf gemessen. Die Kriterien wurden seither durch Jahrzehnte klinischer Anwendung bestätigt, nicht durch eine formale externe Validierung im heutigen Sinn.
Interpretation in der Praxis
| Schweregrad | Kriterien | Klinisches Vorgehen |
|---|---|---|
| Leicht | <4 Stuhlgänge/Tag, keine systemischen Zeichen | Ambulante Behandlung mit oralem 5-ASA und gegebenenfalls topischem Kortikosteroid möglich. Keine Indikation für eine stationäre Behandlung. |
| Mittelschwer | 4-6 Stuhlgänge/Tag, mit oder ohne systemische Zeichen | Individuelle Beurteilung. Häufig ist ein orales Kortikosteroid erforderlich. Eine stationäre Aufnahme wird erwogen, wenn die ambulante Behandlung nicht ausreichend wirkt oder wenn die Patientin oder der Patient eine orale Therapie nicht verträgt. |
| Schwer | ≥6 blutige Stuhlgänge/Tag und ≥1 systemisches Zeichen | Notfallmäßige stationäre Aufnahme. Eine intravenöse Kortikosteroidtherapie wird sofort begonnen. Sigmoidoskopie und Infektionsdiagnostik (einschließlich CMV) erfolgen frühzeitig. Das Ansprechen wird an Tag 3 anhand der Oxford-Kriterien beurteilt [4]. Bei fehlendem Ansprechen wird eine Rescue-Therapie mit Ciclosporin oder Infliximab geplant. |
Die schwere Gruppe ist die einzige, bei der der Index unmittelbar einen Behandlungsalgorithmus auslöst. Sie bildet zugleich die formale Definition der akuten schweren Colitis ulcerosa (ASUC) in Leitlinien und klinischen Studien [2, 3].
Ergänzend gilt bei jedem schweren Schub: Infektiöse Ursachen, insbesondere Clostridioides difficile, sollten bereits bei der Aufnahme ausgeschlossen werden, eine Abdomenübersichtsaufnahme dient dem Ausschluss eines toxischen Megakolons, und bei stationären Patienten mit ASUC wird in den ECCO-Leitlinien eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin empfohlen, da das Thromboembolierisiko bei aktiver Kolitis erhöht ist.
Validierung und Leistungsfähigkeit
Die Kriterien nach Truelove und Witts wurden nicht in einer modernen formalen externen Kohorte mit Berechnung der c-Statistik validiert, da das Instrument eine Klassifikationsregel und kein Vorhersagemodell mit kontinuierlicher Punkteskala ist. Seine Leistungsfähigkeit wurde stattdessen indirekt anhand von Studien bewertet, die untersuchten, wie gut es den Verlauf bei Patienten vorhersagt, die die Kriterien einer schweren Kolitis erfüllen.
Travis et al. untersuchten 51 konsekutive Schübe einer schweren Kolitis (nach Truelove und Witts) bei 49 Patienten, die 1996 am John Radcliffe Hospital in Oxford aufgenommen wurden [4]. Die Studie zeigte, dass die Anzahl der bei Aufnahme erfüllten Kriterien nach Truelove und Witts mit dem Kolektomierisiko korrelierte: Patienten, die vier oder fünf Kriterien erfüllten, hatten eine höhere Kolektomierate als solche, die nur zwei erfüllten. Entscheidender war jedoch die Veränderung im Zeitverlauf. An Tag 3 ließ sich vorhersagen, dass 85 Prozent der Patienten mit mehr als acht Stuhlgängen an Tag 3 oder mit drei bis acht Stuhlgängen in Kombination mit einem CRP >45 mg/L während desselben Aufenthalts eine Kolektomie benötigen würden [4]. Dies sind die sogenannten Oxford-Kriterien zur Vorhersage der Kolektomie, die auf der Klassifikation nach Truelove und Witts aufbauen und die Dynamik des Therapieansprechens hinzufügen.
Gupta et al. stellten 2021 in einer Übersichtsarbeit fest, dass die Kriterien nach Truelove und Witts trotz ihres Alters weiterhin die am häufigsten verwendete Definition der ASUC sind, das Instrument allein jedoch nicht ausreicht, um den Verlauf auf Einzelpatientenebene vorherzusagen [3]. Die Anzahl der bei Aufnahme erfüllten Kriterien liefert eine grobe Risikostratifizierung, das Therapieansprechen nach Tag 3 ist aber ein stärkerer Prädiktor für die Kolektomie als das Aufnahmeprofil [3, 4].
Eine praktische Frage betrifft den Ersatz der BSG durch das CRP. Der Rechner verwendet CRP >30 mg/L als Alternative zu BSG >30 mm/h. Croft et al. untersuchten in einer prospektiven Studie am Royal Brisbane and Women's Hospital (163 Vorstellungen in der Trainingskohorte, 128 in der Validierungskohorte), welcher CRP-Wert bei Patienten mit schwerer Kolitis nach Truelove und Witts einer BSG >30 mm/h entspricht [2]. Sie fanden, dass ein CRP ≥12 mg/L einen positiven prädiktiven Wert von 85 Prozent und eine Sensitivität von 95 Prozent für eine übereinstimmende BSG >30 mm/h hatte, bei einer AUC von 0,82. In der Validierungskohorte betrug die Sensitivität 94 Prozent und der PPV 83 Prozent. Die klinischen Ergebnisse (Versagen der intravenösen Kortikosteroidtherapie, Kolektomie bis zur Entlassung) unterschieden sich nicht signifikant zwischen den Gruppen, die mit BSG >30 bzw. CRP ≥12 mg/L definiert wurden [2]. Dies spricht dafür, dass eine niedrigere CRP-Schwelle als 30 mg/L dem ursprünglichen BSG-Kriterium besser entspricht. Das CRP >30 mg/L des Rechners ist damit eine konservativere (spezifische, aber weniger sensitive) Schwelle, die Patienten mit deutlich erhöhter Entzündung identifiziert, aber Patienten übersehen kann, die das BSG-Kriterium erfüllt hätten.
Einschränkungen
Der Index gilt für Schübe der Colitis ulcerosa und sollte ohne gesicherte Diagnose weder bei Morbus-Crohn-Kolitis noch bei unklassifizierter chronisch-entzündlicher Darmerkrankung (IBD-U) angewendet werden. Er ist außerdem nicht dafür konstruiert, das Therapieansprechen im Verlauf zu überwachen; er ist ein Querschnittsinstrument bei Aufnahme.
Die wichtigste Einschränkung ist, dass der Index den Verlauf auf Einzelpatientenebene nicht vorhersagt. Eine Patientin oder ein Patient, der die Kriterien einer schweren Kolitis erfüllt, kann gut auf intravenöses Kortikosteroid ansprechen und eine Kolektomie vermeiden, während sich jemand, der bei Aufnahme als mittelschwer eingestuft wurde, rasch verschlechtern kann. Der Index muss daher durch eine dynamische Beurteilung ergänzt werden, insbesondere durch die Oxford-Kriterien an Tag 3 und Tag 7 [4].
Ein häufiger Fehler ist die Verwendung des Index als diskrete Entscheidungshilfe für die Kolektomie. Das ist er nicht. Er klassifiziert den Schweregrad bei Aufnahme und löst Behandlungspfade aus, aber die Entscheidung über Kolektomie oder Rescue-Therapie beruht auf der Beurteilung des Therapieansprechens und nicht allein auf dem Aufnahmewert.
Eine weitere Fallgrube betrifft den CRP-Ersatz. Wie oben beschrieben, entspricht das CRP >30 mg/L des Rechners nicht exakt der ursprünglichen BSG >30 mm/h. Ein Patient mit einem CRP von 15 mg/L und erfüllten übrigen Kriterien einer schweren Kolitis erfüllt die CRP-Schwelle des Rechners nicht, hätte aber nach den Daten von Croft et al. das BSG-Kriterium erfüllt [2]. Bei der Beurteilung einzelner Patienten sollte die klinische Einschätzung entscheiden, ob die BSG trotzdem bestimmt wird, wenn das CRP grenzwertig ist.
Schließlich beruht der Index auf einer Kohorte von 1955, also aus einer Zeit vor moderner Bildgebung, biologischer Therapie und endoskopischer Überwachung. Die Epidemiologie hat sich verschoben, die Kriterien haben ihre Relevanz aber behalten, weil sie grundlegende physiologische Folgen der Kolitisentzündung erfassen, die nicht von der Behandlung abhängen.
Quellen
- Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis. Br Med J 1955;2(4947):1041-8. PMID: 13260656
- Croft A, Lord A, Radford-Smith G. Markers of systemic inflammation in acute attacks of ulcerative colitis: what level of C-reactive protein constitutes severe colitis? J Crohns Colitis 2022;16(7):1089-96. PMID: 35147694
- Gupta V, Mohsen W, Chapman TP et al. Predicting outcome in acute severe colitis: controversies in clinical practice in 2021. J Crohns Colitis 2021;15(2):23-33. PMID: 33388777
- Travis SP, Farrant JM, Ricketts C et al. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut 1996;38(6):905-10. PMID: 8984031