Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion (TWIST)

Klinische Grundlagen

Das akute Skrotum bei Jungen und jungen Männern stellt den Arzt vor eine zeitkritische Entscheidung: Liegt eine Hodentorsion vor, die eine sofortige chirurgische Exploration erfordert, oder eine nicht chirurgische Diagnose wie eine Epididymoorchitis? Die klinische Beurteilung allein hat eine schlechte Spezifität, und die farbkodierte Dopplersonographie, der Goldstandard der Bildgebung, ist nicht immer sofort verfügbar und verzögert den chirurgischen Eingriff. TWIST wurde gerade entwickelt, um diese Wartezeit zu verkürzen: Indem Untersuchungsbefunde zu einem Score quantifiziert werden, kann das Instrument Patienten, bei denen eine Torsion ausgeschlossen werden kann, von denen trennen, die direkt operiert werden sollten, und damit die Zuweisung zur Sonographie auf die intermediäre Gruppe begrenzen.

Berechnung des TWIST

TWIST besteht aus fünf klinischen Variablen, von denen zwei doppelt gewichtet werden:

$$\text{TWIST} = 2 \cdot S + 2 \cdot H + K + I + \text{Ho}$$

wobei $S$ die Hodenschwellung (0 oder 1) ist, $H$ ein harter Hoden (0 oder 1), $K$ ein fehlender Kremasterreflex (0 oder 1), $I$ Übelkeit oder Erbrechen (0 oder 1) und $\text{Ho}$ ein hochstehender Hoden (0 oder 1). Der Score reicht von 0 bis 7.

Das Instrument wurde prospektiv am Boston Children's Hospital an 338 Jungen mit akutem Skrotum abgeleitet, von denen 51 eine Hodentorsion hatten [1]. Alle Patienten wurden von einem Urologen untersucht und erhielten anschließend einen Skrotalultraschall. Die Variablen wurden durch univariate Analyse und logistische Regression ausgewählt. Die Autoren definierten drei Risikokategorien: 0 bis 2 Punkte (niedriges Risiko), 3 bis 4 Punkte (intermediäres Risiko) und 5 bis 7 Punkte (hohes Risiko). In der prospektiven Kohorte entfielen 69 Prozent auf die Gruppe mit niedrigem, 19 Prozent auf die mit intermediärem und 11,5 Prozent auf die mit hohem Risiko. Der negative prädiktive Wert (NPV) betrug 100 Prozent beim Grenzwert 2 und der positive prädiktive Wert (PPV) 100 Prozent beim Grenzwert 5 [1].

Interpretation in der Praxis

Der ganze Sinn des Instruments ist es, die Zahl der Ultraschalluntersuchungen zu verringern. In der Ableitungskohorte wäre ein Ultraschall nur bei den 20 Prozent erforderlich gewesen, die in die intermediäre Gruppe fielen [1]. In externen Validierungen hat der Anteil intermediärer Patienten dagegen variiert, von etwa 20 Prozent bis zu 50 Prozent [2].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Eine retrospektive externe Validierung an einem urologischen Institut in Indien umfasste 118 Patienten (Alter 6 bis 28 Jahre, mittleres Alter etwa 16 Jahre), von denen 45 (38 Prozent) eine Hodentorsion hatten [2]. Der NPV für niedriges Risiko betrug 96,6 Prozent und der PPV für hohes Risiko 92,9 Prozent. Die Sensitivität für den Ausschluss einer Torsion bei niedrigem Score betrug 95,5 Prozent und die Spezifität für die Bestätigung einer Torsion bei hohem Score 97,2 Prozent. Zwei Patienten mit Torsion gerieten in die Gruppe mit niedrigem Risiko, das Instrument war in dieser Population also nicht unfehlbar. Der Anteil intermediärer Patienten betrug 26 Prozent und war damit höher als in der Ableitungskohorte [2].

Eine prospektive Validierung an 96 Kindern in Indien, von denen 68 (70,8 Prozent) eine Torsion hatten, zeigte, dass kein Patient mit niedrigem Score eine Torsion hatte und kein Patient mit hohem Score ohne Torsion war [3]. Die hohe Prävalenz der Torsion in dieser Kohorte spiegelt wahrscheinlich einen Zuweisungsbias an einer spezialisierten Klinik wider.

Eine Metaanalyse von fünf pädiatrischen Studien (1.060 Patienten, 199 Torsionen) fand eine AUC von 0,924 für die Einteilung in Risikokategorien nach Barbosa [4]. Die Sensitivität für niedriges Risiko betrug 0,984, was die Anwendung zum Ausschluss einer Torsion stützt, und die Spezifität für hohes Risiko 0,975, was die direkte Operation stützt. Eine übersehene Torsion wurde auf 1,6 pro 100 Fälle von akutem Skrotum geschätzt [4]. Ein weiterer systematischer Review mit Metaanalyse von 13 Studien (1.940 Patienten) berichtete beim Grenzwert 5 eine Sensitivität von 0,71 und eine Spezifität von 0,97, mit PPV 90,2 Prozent und NPV 91,0 Prozent [5]. Beim Grenzwert 2 betrug die Sensitivität 0,76 und die Spezifität 0,95, mit NPV 56,5 Prozent, was darauf hindeutet, dass ein niedriger Score eine Torsion nicht so sicher ausschließen kann wie in der Ursprungskohorte [5].

TWIST wurde auch in einer erwachsenen Population validiert. Eine prospektive Studie an 68 erwachsenen Männern (Medianalter 24,9 Jahre), von denen 34 (50 Prozent) eine Torsion hatten, ergab eine AUC von 0,95 [6]. Der NPV betrug 100 Prozent bei einem Score von 2 oder weniger, der PPV 90 Prozent bei einem Score von 5 oder mehr und 100 Prozent bei einem Score von 6 oder mehr. Die Untersuchung wurde von Allgemeinchirurgen und nicht von Urologen durchgeführt, was dafür spricht, dass das Instrument auch von Nichtspezialisten nutzbar ist [6].

Einschränkungen

TWIST wurde in einer pädiatrischen männlichen Population abgeleitet und primär dort validiert. Eine Validierung bei Erwachsenen liegt vor, beschränkt sich aber auf eine einzige Studie mit 68 Patienten [6]. Das Instrument sollte bei erwachsenen Männern mit Vorsicht eingesetzt werden, bis mehr Daten vorliegen.

Alle Variablen sind binär und beruhen auf klinischer Beurteilung, was eine Variation zwischen den Untersuchern mit sich bringt. Ein fehlender Kremasterreflex kann bei einem Patienten mit Schmerzen und Spannung im Skrotum schwer zu beurteilen sein, und ein „harter Hoden“ ist eine subjektive Beurteilung ohne definierten Schwellenwert.

Das Instrument berücksichtigt nicht die Symptomdauer, die zu den stärksten prognostischen Faktoren für das Überleben des Hodens gehört. Ein Patient mit niedrigem Score, aber langer Symptomdauer kann dennoch eine Torsion haben, und ein Patient mit hohem Score, aber kurzer Dauer hat eine bessere Prognose. TWIST sollte daher niemals das klinische Urteil ersetzen, wenn das Beschwerdebild oder die Anamnese auf eine Torsion hindeuten.

Die hohen NPV und PPV in der Ableitungskohorte sind in externen Studien nicht vollständig reproduziert worden. Insbesondere die Metaanalyse von Choudhury et al. fand einen NPV von nur 56,5 Prozent beim Grenzwert 2, was bedeutet, dass im gepoolten Material mehr als vier von zehn Patienten mit niedrigem Score dennoch eine Torsion hatten [5]. Das steht im Kontrast zu den 100 Prozent, die in der Originalstudie berichtet wurden, und unterstreicht, dass die Sicherheit des Instruments bei niedrigem Score populationsabhängig ist.

Patienten mit früherer skrotaler Pathologie, Trauma oder früherer Torsion wurden in den meisten Validierungsstudien ausgeschlossen, und TWIST gilt nicht für diese Gruppen.

Quellen

1. Barbosa JA et al. Development and initial validation of a scoring system to diagnose testicular torsion in children. J Urol 2013. PMID: 23103800
2. Manohar CS et al. Evaluation of Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion score in patients presenting with acute scrotum. Urol Ann 2018. PMID: 29416270
3. Pan P. Validation of the Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion (TWIST) Score in the Diagnosis of Testicular Torsion in Children With Acute Scrotum. Indian Pediatr 2020. PMID: 33089809
4. Qin KR, Qu LG. Diagnosing with a TWIST: Systematic Review and Meta-Analysis of a Testicular Torsion Risk Score. J Urol 2022. PMID: 35238603
5. Choudhury P et al. Unjumbling the TWIST score for testicular torsion: systematic review and meta-analysis. Pediatr Surg Int 2023. PMID: 36811717
6. Barbosa JABA et al. Validation of the TWIST score for testicular torsion in adults. Int Urol Nephrol 2021. PMID: 32844355