UCSF-CAPRA-Score zum Risiko beim Prostatakarzinom

Klinischer Hintergrund

Bei der Diagnose eines lokalisierten Prostatakarzinoms steht die behandelnde Ärztin bzw. der behandelnde Arzt vor der Wahl zwischen mehreren Primärtherapien: radikale Prostatektomie, perkutane Strahlentherapie, Brachytherapie, aktive Überwachung oder primäre Androgenentzugstherapie. Die Entscheidung stützt sich in erster Linie auf die Aggressivität des Tumors und die erwartete Lebenserwartung der Patienten, doch keine einzelne Variable (PSA, Gleason-Muster oder klinisches T-Stadium) genügt, um die Risikokategorie zu bestimmen. Der UCSF-CAPRA-Score (Cancer of the Prostate Risk Assessment) wurde entwickelt, um präoperative Variablen in einem einzigen Punktesystem von 0 bis 10 zusammenzufassen, das das biochemische Rezidiv, die Metastasierung und die prostatakarzinomspezifische Mortalität vorhersagt. Der Score ist für die Berechnung bei der Diagnose vor der Wahl der Primärtherapie vorgesehen und für mehrere Behandlungsmodalitäten validiert, nicht nur für die Operation.

Berechnung des UCSF-CAPRA

Der Score ist die Summe von fünf präoperativen Variablen:

$$\text{CAPRA} = S_{\text{PSA}} + S_{\text{Gleason}} + S_{\text{T}} + S_{\text{Alter}} + S_{\text{Biopsie}}$$

wobei gilt:

• $S_{\text{PSA}}$: Der PSA-Wert bei Diagnose wird in fünf Stufen eingeteilt: $\leq 6$ ng/mL = 0; 6,1 bis 10 = 1; 10,1 bis 20 = 2; 20,1 bis 30 = 3; $> 30$ = 4.
• $S_{\text{Gleason}}$: Das Gleason-Muster in der Biopsie ergibt 0 Punkte, wenn weder Muster 4 noch 5 vorliegt (z. B. 3+3), 1 Punkt bei sekundärem Muster 4 oder 5 (z. B. 3+4, 3+5) und 3 Punkte bei primärem Muster 4 oder 5 (z. B. 4+3, 4+4, 4+5, 5+x).
• $S_{\text{T}}$: Das klinische T-Stadium ergibt 0 Punkte für T1 und T2 und 1 Punkt für T3a.
• $S_{\text{Alter}}$: Das Alter bei Diagnose ergibt 0 Punkte für < 50 Jahre und 1 Punkt für ≥ 50 Jahre.
• $S_{\text{Biopsie}}$: Der Anteil positiver Biopsiezylinder ergibt 0 Punkte für < 34 % und 1 Punkt für ≥ 34 %.

Der Gesamtscore reicht von 0 bis 10. Die Derivationskohorte bestand aus 1.439 Männern, die sich einer radikalen Prostatektomie unterzogen hatten und in CaPSURE erfasst waren, einem US-amerikanischen, gemeindebasierten longitudinalen Krankheitsregister, mit Diagnosen zwischen 1992 und 2001 [1]. Das biochemische Rezidiv wurde definiert als PSA ≥ 0,2 ng/mL bei zwei aufeinanderfolgenden Messungen nach der Prostatektomie oder als zweite Krebsbehandlung mehr als sechs Monate nach der Operation. Von 1.439 Patienten erlitten 210 (15 %) ein Rezidiv. Der Konkordanzindex in der Derivation betrug 0,66 [1].

Interpretation in der Praxis

Mit jeder Zunahme des UCSF-CAPRA um 2 Punkte verdoppelt sich das Risiko eines biochemischen Rezidivs ungefähr [1]. Das rezidivfreie 5-Jahres-Überleben in der Derivationskohorte reichte von 85 % (95 %-KI 73 bis 92 %) bei 0 bis 1 Punkten bis hinunter zu 8 % (95 %-KI 0 bis 28 %) bei 7 bis 10 Punkten [1]. Der Score lässt sich grob in drei Risikobänder einteilen:

Der Score sagt neben dem biochemischen Rezidiv auch Metastasierung und prostatakarzinomspezifische Mortalität voraus. In einer Kohorte von 10.627 Männern mit klinisch lokalisiertem Prostatakarzinom, die mit radikaler Prostatektomie, Strahlentherapie, Androgenentzugstherapie oder aktiver Überwachung behandelt wurden, betrug die Hazard Ratio pro Punktezunahme 1,47 (95 %-KI 1,39 bis 1,56) für Knochenmetastasen und 1,39 (95 %-KI 1,31 bis 1,48) für prostatakarzinomspezifischen Tod [3].

Validierung und Testgüte

Der UCSF-CAPRA wurde in mehreren unabhängigen Kohorten extern validiert. In einer multiinstitutionellen Validierung auf Grundlage der SEARCH-Datenbank, die 1.346 Männer umfasste, welche an vier Veterans-Affairs-Krankenhäusern (VA) und einem Militärkrankenhaus radikal prostatektomiert wurden, betrug die Hazard Ratio pro Punktezunahme 1,39 (95 %-KI 1,31 bis 1,46) und der Konkordanzindex 0,68, vergleichbar mit 0,66 in der Derivation [2]. Das rezidivfreie 5-Jahres-Überleben lag bei 86 % für 0 bis 1 Punkte und bei 21 % für 7 bis 10 Punkte. Die SEARCH-Kohorte unterschied sich von der Derivationskohorte dadurch, dass 41 % nicht kaukasischer Herkunft waren, was dafür spricht, dass der Score über ethnische Gruppen hinweg ähnlich gut funktioniert [2].

In der Serie eines einzelnen Operateurs mit 990 radikalen Prostatektomien aus den Jahren 2003 bis 2009 betrug das progressionsfreie 5-Jahres-Überleben 95 % für 0 bis 1 Punkte und 40 % für ≥ 7 Punkte, bei einem Konkordanzindex von 0,764 [4]. Die höhere C-Statistik in dieser Kohorte kann eine homogenere Patientenpopulation und eine standardisierte Operationstechnik widerspiegeln.

Für harte klinische Endpunkte zeigte die große CaPSURE-Kohorte (10.627 Männer, mehrere Primärtherapien) einen Konkordanzindex von 0,78 für Knochenmetastasen und 0,80 für die prostatakarzinomspezifische Mortalität [3]. Dies liegt höher als der C-Index von 0,66 für das biochemische Rezidiv in der Derivation, was sich zum Teil dadurch erklärt, dass harte Endpunkte stärker auf Hochrisikopatienten konzentriert sind, bei denen der Score am besten diskriminiert.

Eine japanische Adaptation, J-CAPRA, wurde speziell für Patienten entwickelt, die eine primäre Androgenentzugstherapie erhalten, mit einer Punkteskala von 0 bis 12 und unter Einbeziehung fortgeschrittener Erkrankung. J-CAPRA erreichte einen C-Index von 0,71 für das progressionsfreie Überleben in einer japanischen Kohorte und von 0,84 für das krebsspezifische Überleben in CaPSURE [5]. Dies zeigt, dass sich das CAPRA-Konzept auf nicht operative Behandlungsmodalitäten und auf asiatische Populationen übertragen lässt, doch J-CAPRA ist ein eigenständiges Instrument und nicht identisch mit dem UCSF-CAPRA.

Einschränkungen

Der Konkordanzindex in der Derivation war mit 0,66 nur mäßig, was bedeutet, dass der Score zwei zufällig ausgewählte Patienten in etwa zwei von drei Fällen richtig einordnet [1]. Das reicht nicht aus, um Therapieentscheidungen allein zu steuern. Der Score sollte zusammen mit aktuellen Nomogrammen, einer Magnetresonanztomographie der Prostata und, wo verfügbar, genomischen Risikomarkern verwendet werden.

Der UCSF-CAPRA ist ein präoperatives Instrument und gilt nach der Behandlung nicht mehr. Für die postoperative Risikobeurteilung gibt es den CAPRA-S, der auf dem pathologischen Stadium und den chirurgischen Resektionsrändern beruht und ein eigenes Punktesystem ist.

Die Derivationskohorte wurde in den Jahren 1992 bis 2001 diagnostiziert, vor der breiten Einführung des PSA-Screenings und der Prostata-MRT. Die heutige Patientenpopulation hat bei Diagnose im Allgemeinen ein niedrigeres Risiko, und der Anteil der Männer mit 0 bis 1 Punkten ist höher. Dies kann dazu führen, dass der Score das absolute Rezidivrisiko in einer zeitgenössischen Kohorte überschätzt, besonders in den niedrigeren Punktebändern.

Der Score berücksichtigt weder PSA-Dichte noch Prostatagröße, Komorbidität oder Patientenpräferenzen, Faktoren, die bei der tatsächlichen Therapieentscheidung oft schwer wiegen. Das Alter geht nur als binäre Variable an der Grenze von 50 Jahren ein, was eine grobe Einteilung ist, die vor allem widerspiegelt, dass jüngere Männer unabhängig von der Tumorbiologie eine bessere Prognose haben.

Quellen

1. Cooperberg MR, Pasta DJ, Elkin EP et al. The University of California, San Francisco Cancer of the Prostate Risk Assessment score: a straightforward and reliable preoperative predictor of disease recurrence after radical prostatectomy. J Urol. 2005;173(6):1938-1942. PMID: 15879786
2. Cooperberg MR, Freedland SJ, Pasta DJ et al. Multiinstitutional validation of the UCSF cancer of the prostate risk assessment for prediction of recurrence after radical prostatectomy. Cancer. 2006;107(10):2384-2391. PMID: 17039503
3. Cooperberg MR, Broering JM, Carroll PR. Risk assessment for prostate cancer metastasis and mortality at the time of diagnosis. J Natl Cancer Inst. 2009;101(12):878-887. PMID: 19509351
4. Loeb S, Carvalhal GF, Kan D et al. External validation of the cancer of the prostate risk assessment (CAPRA) score in a single-surgeon radical prostatectomy series. Urol Oncol. 2012;30(5):584-589. PMID: 20822930
5. Cooperberg MR, Hinotsu S, Namiki M et al. Risk assessment among prostate cancer patients receiving primary androgen deprivation therapy. J Clin Oncol. 2009;27(26):4306-4313. PMID: 19667269