United Kingdom Model for End-Stage Liver Disease (UKELD)

Klinischer Hintergrund

Die Entscheidung über die Aufnahme auf die Lebertransplantations-Warteliste setzt voraus, dass sich Patienten mit so hoher Kurzzeitmortalität, dass eine Transplantation gerechtfertigt ist, von denen unterscheiden lassen, bei denen abgewartet werden kann. Im Vereinigten Königreich geschieht dies seit 2008 mit dem United Kingdom Model for End-Stage Liver Disease (UKELD), das speziell zur Vorhersage der Mortalität auf der Transplantationswarteliste und zur Festlegung einer nationalen Mindestgrenze für die Listung entwickelt wurde. Im Unterschied zum MELD, der ursprünglich zur Vorhersage des Überlebens nach TIPS abgeleitet wurde, wurde der UKELD speziell für die Wartelistenmortalität in einer britischen Transplantationspopulation konstruiert [1, 5].

Ein entscheidender Unterschied zum MELD ist, dass der UKELD das Serumnatrium einbezieht. Die Hyponatriämie ist ein unabhängiger Prädiktor der Mortalität bei Zirrhose und liefert prognostische Information über das hinaus, was Gerinnungsstatus, Nierenfunktion und Bilirubin beitragen können [1].

Berechnung des UKELD

$$\text{UKELD} = 5{,}395 \times \ln(\text{INR}) + 1{,}485 \times \ln(S_{\text{Kreatinin}}) + 3{,}13 \times \ln(S_{\text{Bilirubin}}) - 81{,}565 \times \ln(S_{\text{Natrium}}) + 435$$

wobei $S_{\text{Kreatinin}}$ in µmol/L, $S_{\text{Bilirubin}}$ in µmol/L und $S_{\text{Natrium}}$ in mmol/L angegeben werden. Werte unter 1,0 werden als 1,0 angesetzt, um einen negativen Logarithmus zu vermeiden. Der Score wird auf die nächste ganze Zahl gerundet.

Das Modell wurde aus dem britischen Transplantationsregister (UK Transplant Registry) abgeleitet. Die Modellierungskohorte umfasste 1.103 erwachsene Patienten, die zwischen April 2003 und März 2006 im Vereinigten Königreich für eine erste elektive Lebertransplantation registriert waren. Die Validierungskohorte bestand aus 452 Patienten, die zwischen April 2006 und März 2007 registriert wurden. Der modellierte Endpunkt war die Mortalität auf der Transplantationswarteliste [1].

Interpretation in der Praxis

Der UKELD wird im Vereinigten Königreich mit einer nationalen Mindestgrenze für die Listung verwendet: UKELD ≥49, was ungefähr einer Einjahresmortalität von 9 Prozent ohne Transplantation entspricht. Patienten unterhalb dieser Grenze werden normalerweise nicht für eine elektive Transplantation gelistet, sofern keine besonderen Ausnahmen vorliegen, zum Beispiel ein hepatozelluläres Karzinom oder bestimmte Stoffwechselerkrankungen.

In der britischen Organzuteilung wurde der UKELD inzwischen teilweise durch den Transplant Benefit Score (TBS) ersetzt, der sowohl den Schweregrad der Erkrankung des Empfängers als auch das erwartete Überleben nach der Transplantation berücksichtigt. Der UKELD bleibt jedoch ein validierter Vergleichsmaßstab für den Schweregrad der Lebererkrankung und das Mindestkriterium für die Listung. Eine wichtige klinische Beobachtung ist, dass ältere Patienten im britischen System einen TBS erreichen können, der ein Organangebot auch bei einem UKELD unter 49 rechtfertigt, während jüngere Patienten unter Umständen einen UKELD über 60 benötigen, um priorisiert zu werden [3].

Validierung und Testgüte

In der Derivationsstudie übertraf der UKELD sowohl MELD als auch MELD-Na als Prädiktor der Wartelistenmortalität in der Validierungskohorte [1].

In einer externen Validierung an der Medizinischen Hochschule Hannover (Deutschland) wurde der UKELD zusammen mit acht weiteren MELD-basierten Modellen an 818 konsekutiven Patienten auf der Lebertransplantations-Warteliste untersucht. Insgesamt starben 74 Patienten (9 Prozent) innerhalb von 90 Tagen. Der UKELD zeigte eine akzeptable Diskrimination mit einer Fläche unter der ROC-Kurve über 0,70, war aber nicht das am besten abschneidende Modell. Der iMELD schnitt mit einer AUROC von 0,798 am besten ab, und das MELD-Na war in den meisten Subkohorten stark. In der multivariablen Regression war der UKELD kein unabhängiger Risikofaktor für die 90-Tage-Mortalität, der iMELD hingegen schon. Die stärkste Testgüte zeigte der UKELD jedoch bei Patienten mit cholestatischen Lebererkrankungen [2].

Hinsichtlich der methodischen Qualität erhielt der UKELD von allen neun in derselben Studie bewerteten Modellen die höchste Bewertung (16 von 20 möglichen Punkten), während der iMELD die niedrigste erhielt. Die Schwächen lagen vor allem in der statistischen Validität und der Modellevaluation, was für alle Modelle galt [2].

Der UKELD hat sich nicht als Prädiktor des Überlebens nach der Transplantation erwiesen. In einer Studie mit 1.017 verstorbenen Spendern am Royal Free Hospital in London (2008 bis 2019) hatte der UKELD keinen prädiktiven Wert für das postoperative Transplantat- oder Patientenüberleben. Ein Kombinationsindex, in den Spender- und Empfängeralter einflossen (DR-UKELD), ergab eine marginal bessere, aber weiterhin mäßige Vorhersage des Einjahresüberlebens mit einer AUC von 0,609 [4].

Einschränkungen

Der UKELD gilt für Erwachsene mit chronischer Lebererkrankung, die für eine elektive Lebertransplantation evaluiert werden. Das Modell wurde nicht für das akute Leberversagen, nicht für Kinder und nicht für bereits transplantierte Patienten entwickelt.

Da der UKELD auf objektiven Laborwerten beruht, kann er Patienten nicht erfassen, deren Prognose von Faktoren bestimmt wird, die sich in INR, Serumkreatinin, Serumbilirubin oder Serumnatrium nicht widerspiegeln. Patienten mit hepatozellulärem Karzinom, portopulmonaler Hypertonie oder anderen Zuständen, bei denen die Transplantationsindikation nicht primär durch das Leberversagen bestimmt wird, können einen niedrigen UKELD haben und dennoch eine Transplantation benötigen. In der britischen Praxis wird dies durch besondere Ausnahmen vom Mindestkriterium gehandhabt [1, 3].

Das Serumkreatinin geht in das Modell ein, doch dialysepflichtige Patienten stellen ein Problem dar: Der Kreatininwert spiegelt die Nierenfunktion nicht in gleicher Weise wider, und das Modell kann das Risiko überschätzen. Dies gilt insbesondere für Patienten mit hepatorenalem Syndrom.

Das Modell ist auf die britische Praxis und die britische Spenderverfügbarkeit kalibriert. Der Schwellenwert 49 ist eine national per Richtlinie festgelegte Grenze, kein universell validierter biologischer Grenzwert. In anderen Gesundheitssystemen mit anderer Spenderverfügbarkeit und anderem Algorithmus kann eine entsprechende Grenze angepasst werden müssen.

Der UKELD sagt das Überleben nach der Transplantation nicht voraus [1, 4]. Er sollte daher nicht verwendet werden, um zu beurteilen, ob ein Patient von einer Transplantation profitieren wird, sondern nur, um das Mortalitätsrisiko ohne Transplantation einzuschätzen.

Quellen

1. Barber K et al. Elective liver transplant list mortality: development of a United Kingdom end-stage liver disease score. Transplantation 2011. PMID: 21775931
2. Saldaña RS et al. Prognostic Abilities and Quality Assessment of Models for the Prediction of 90-Day Mortality in Liver Transplant Waiting List Patients. PLoS One 2017. PMID: 28129338
3. Attia A et al. Effect of recipient age on prioritisation for liver transplantation in the UK: a population-based modelling study. Lancet Healthy Longev 2024. PMID: 38705152
4. Kostakis ID et al. Combining Donor and Recipient Age With Preoperative MELD and UKELD Scores for Predicting Survival After Liver Transplantation. Exp Clin Transplant 2021. PMID: 34085606
5. Singal AK, Kamath PS. Model for End-stage Liver Disease. J Clin Exp Hepatol 2013. PMID: 25755471