Vesikoureteraler Refluxindex (VURx)

Klinischer Hintergrund

Der primäre vesikoureterale Reflux (VUR) bei Säuglingen hat eine variable Prognose: Manche Kinder wachsen aus ihrem Reflux innerhalb weniger Jahre heraus, andere erleiden wiederkehrende fieberhafte Harnwegsinfektionen und haben ein Risiko für Nierennarbenbildung. Die Entscheidung zwischen fortgesetzter konservativer Beobachtung mit antibiotischer Prophylaxe und früher operativer Korrektur muss die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Rückbildung gegen das Risiko einer infektionsbedingten Nierenschädigung abwägen. Die konventionelle Refluxgraduierung (Grad I-V) allein ist für diese Entscheidung ein grobes Instrument: Sie sagt etwas über den Schweregrad aus, aber wenig über die individuelle Wahrscheinlichkeit, dass sich der Reflux zurückbildet. Der Vesicoureteral Reflux Index (VURx) kombiniert die Refluxgraduierung mit drei weiteren Variablen, die gemeinsam die Vorhersage von spontaner Besserung und Rückbildung verbessern.

Berechnung des Vesicoureteral Reflux Index

Der VURx ist die Summe aus vier Variablen:

$$\text{VURx} = T + S + G + A$$

wobei:

• $T$: Zeitpunkt des Refluxes bei der Miktionszystourethrographie (MCU). Nur während der Miktionsphase = 1, späte Füllungsphase = 2, frühe bis mittlere Füllungsphase = 3
• $S$: Geschlecht. Männlich = 0, weiblich = 1
• $G$: höchster VUR-Grad. Grad I-III = 0, Grad IV-V = 1
• $A$: komplette Ureterduplikatur oder periureterales Divertikel. Fehlend = 0, vorhanden = 1

Der Score reicht von 1 bis 6. Der Zeitpunkt des Refluxes bei der MCU ist die Variable, die den größten Beitrag zur Streuung leistet (1-3 Punkte), und spiegelt wider, dass ein Reflux, der früh während der Füllungsphase auftritt, anatomisch ausgeprägter ist und sich weniger wahrscheinlich spontan zurückbildet.

Der Index wurde in einer Kohorte von 229 Kindern unter 2 Jahren mit primärem VUR am Children's Healthcare of Atlanta abgeleitet [1]. Das Durchschnittsalter bei der initialen MCU betrug 0,46 Jahre, und die mediane Nachbeobachtung lag bei 1,6 Jahren (0,5-4,4 Jahre). Eine multivariable Überlebenszeitanalyse und ein Random-Forest-Modell identifizierten die vier Faktoren als signifikant assoziiert mit einer längeren Zeit bis zur Besserung und Rückbildung (p < 0,01 für alle) [1]. Der Endpunkt war eine radiologisch gesicherte Besserung oder Rückbildung bei wiederholten MCU.

Interpretation in der Praxis

Die Derivationskohorte berichtete folgende Besserungs- und Rückbildungsraten pro Punktzahl:

Punktzahl 1-2 identifiziert Säuglinge mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine spontane Besserung (69-89 %). Bei ihnen ist die fortgesetzte konservative Behandlung mit Prophylaxe und Kontroll-MCU gut begründet. Die Entscheidung über eine Operation kann aufgeschoben werden, und die Familie kann eine realistische Prognose erhalten.

Punktzahl 3 bildet eine Zwischenkategorie (53 %), in der die Entscheidung individualisiert werden sollte. Wiederkehrende Infektionen, Nierenstatus und Präferenzen der Familie sollten einbezogen werden. Die Fortsetzung der Prophylaxe kann vertretbar sein, eine frühe urologische Beurteilung kann jedoch erwogen werden.

Punktzahl 4-6 identifiziert Säuglinge mit niedriger Wahrscheinlichkeit für eine spontane Rückbildung (11-16 %). Eine frühe urologische Beurteilung mit Diskussion über endoskopische Unterspritzung oder operative Korrektur ist häufig angezeigt. Bei wiederkehrenden fieberhaften Harnwegsinfektionen trotz Prophylaxe sollte die Operation nicht in Erwartung einer spontanen Regression aufgeschoben werden.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Eine türkische retrospektive Studie an einem Universitätsklinikum bewertete den VURx bei 255 Kindern (Durchschnittsalter 76,5 Monate, Spannweite 13-204 Monate), die wegen eines primären VUR eine endoskopische Unterspritzung oder eine Ureterneozystostomie erhielten [2]. Der VURx war in der Gruppe mit offener Operation signifikant höher (p < 0,001) [2]. Kinder mit offener Operation hatten einen durchschnittlichen VURx von 3,9 bei Grad IV-V und 2,6 bei Grad I-III, verglichen mit 3,5 bzw. 2,4 in der Endoskopiegruppe [2]. Die Studie war jedoch retrospektiv, und die Population war deutlich älter als die Derivationskohorte, die auf Kinder unter 2 Jahren beschränkt war. Der Endpunkt war die Wahl der Behandlung und nicht die spontane Regression, und für den VURx wurde keine separate c-Statistik berichtet [2].

Eine vergleichende Studie aus dem Jahr 2025 bewertete den VURx in modifizierter Form, den Ureterdurchmesser-Quotienten (UDR) und qVUR bei 141 Kindern mit primärem VUR [3]. Sämtliche zusammengesetzten Modelle schnitten bei der Vorhersage der spontanen Rückbildung innerhalb von 1 Jahr besser ab als die traditionelle Refluxgraduierung allein, es bildeten sich aber nur 21 % spontan zurück, und höheres Alter war negativ mit der Rückbildung assoziiert [3]. Keines der Modelle zeigte eine eindeutig überlegene Diskrimination.

Insgesamt fehlt eine prospektive externe Validierung des VURx mit spontaner Rückbildung als Endpunkt in einer Kohorte, die der Derivationspopulation entspricht (Säuglinge unter 2 Jahren). Die verfügbaren externen Daten stammen aus retrospektiven Studien an älteren Kindern oder mit der Behandlungswahl als Endpunkt.

Einschränkungen

Der VURx gilt ausschließlich für den primären vesikoureteralen Reflux bei Säuglingen unter 2 Jahren. Bei sekundärem Reflux infolge einer neurogenen Blase, einer Ureterozele, einer pyeloureteralen oder ureterovesikalen Obstruktion oder eines ektopen Ureters darf der Index nicht angewendet werden. In der türkischen Validierungskohorte wurden genau diese Patienten ausgeschlossen [2].

Der häufigste Fehler besteht darin, den VURx bei älteren Kindern anzuwenden. Die Derivationskohorte bestand aus Säuglingen mit einem Durchschnittsalter unter 6 Monaten, und die Rückbildungsraten gelten für diese Population. Sowohl die türkische Kohorte [2] als auch die vergleichende Studie [3] verwendeten Populationen mit deutlich höherem Alter, was die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf Säuglinge einschränkt.

Ein zweiter Fehler ist, die Punktzahl als statisch zu interpretieren. Der Refluxgrad kann sich im Laufe der Zeit bessern, und ein Säugling, der heute einen VURx von 3 hat, kann bei der nächsten MCU einen niedrigeren Grad und damit eine niedrigere Punktzahl aufweisen. Der Index sollte bei jeder Kontroll-MCU neu bewertet werden.

Schließlich berücksichtigt der VURx keine gleichzeitige Obstipation und Harninkontinenz, die in der türkischen Studie mit dem Bedarf an offener Operation assoziiert waren [2]. Diese Symptome stellen einen unabhängigen Risikofaktor für wiederkehrende Harnwegsinfektionen dar und können die Rückbildung des Refluxes unabhängig von der Punktzahl verzögern.

Schwedischer Kontext

Ein schwedisches Modell aus Göteborg (Sjöström et al.) hat ein separates Punktesystem entwickelt, um die Herabstufung und Rückbildung eines hochgradigen (Grad IV-V) VUR im Säuglingsalter vorherzusagen [4]. Es beruht auf vier Risikofaktoren im Alter von 1 Jahr (Geschlecht, Harnwegsinfektion trotz Prophylaxe, Art der Nierenschädigung und subnormale GFR) und verwendet eine 14-Punkte-Skala. Es handelt sich nicht um den VURx, und es gilt für eine spezifische Subpopulation, kann aber in der schwedischen Praxis eine Ergänzung für Säuglinge mit hochgradigem Reflux darstellen.

Quellen

1. Kirsch AJ et al. Vesicoureteral reflux index (VURx): a novel tool to predict primary reflux improvement and resolution in children less than 2 years of age. J Pediatr Urol 2014. PMID: 25511573
2. Baltrak YA et al. An evaluation of ureteral diameter ratio and vesicoureteral reflux index in the treatment of primary vesicoureteral reflux. Asian J Urol 2024. PMID: 39139528
3. Khondker A et al. Early spontaneous resolution of vesicoureteral reflux from voiding cystourethrogram: A comparison of contemporary prediction models. J Pediatr Urol 2025. PMID: 40368726
4. Sjöström S et al. A scoring system for predicting downgrading and resolution of high-grade infant vesicoureteral reflux. Acta Paediatr 2021. PMID: 32511799