Westley Croup Score

Klinischer Hintergrund

Der Pseudokrupp (Laryngotracheobronchitis) ist einer der häufigsten Gründe für Atemnot bei kleinen Kindern, und der Schweregrad kann von leichtem Husten und Stridor bis zu drohendem Atemversagen reichen. Die Entscheidung über die Behandlungsstufe (vernebeltes Adrenalin, Kortikosteroide, stationäre Aufnahme) beruht in der Praxis auf der klinischen Beurteilung von Atemarbeit, Zyanose und Bewusstseinslage. Ohne ein strukturiertes Instrument hängt diese Beurteilung stark von der Erfahrung der einzelnen Untersucherin oder des einzelnen Untersuchers ab, und die Kommunikation zwischen den Berufsgruppen lässt sich nur schwer standardisieren. Der Westley Croup Score wurde eigens geschaffen, um eine gemeinsame Skala für den Schweregrad bereitzustellen, ursprünglich mit dem Ziel, kontrollierte Studien zu vernebeltem Adrenalin zu ermöglichen [1]. Seither ist der Score zum dominierenden Zielparameter in der Pseudokruppforschung geworden und wird routinemäßig in Notaufnahmen und auf Stationen eingesetzt [2, 3].

Berechnung des Westley Croup Score

Der Score ist die Summe aus fünf klinischen Komponenten:

$$\text{Westley Croup Score} = C_{\text{Bewusstsein}} + C_{\text{Zyanose}} + C_{\text{Stridor}} + C_{\text{Luftaustausch}} + C_{\text{Einziehungen}}$$

wobei:

• $C_{\text{Bewusstsein}}$: Normal (auch im Schlaf) = 0, desorientiert = 5
• $C_{\text{Zyanose}}$: Keine = 0, bei Agitation = 4, in Ruhe = 5
• $C_{\text{Stridor}}$: Keiner = 0, bei Agitation = 1, in Ruhe = 2
• $C_{\text{Luftaustausch}}$: Normal = 0, vermindert = 1, stark vermindert = 2
• $C_{\text{Einziehungen}}$: Keine = 0, leicht = 1, mäßig = 2, ausgeprägt = 3

Der Gesamtbereich beträgt 0 bis 17 Punkte.

Das Instrument wurde in einer doppelblinden randomisierten Studie zu vernebeltem razemischem Adrenalin gegenüber Kochsalzlösung, verabreicht per intermittent positive pressure breathing (IPPB), an einem amerikanischen Kinderkrankenhaus in den 1970er Jahren abgeleitet [1]. Die Kohorte bestand aus 20 stationär aufgenommenen Kindern im Alter von 4 Monaten bis 5 Jahren mit akutem Pseudokrupp und anhaltendem inspiratorischem Stridor in Ruhe. Der Score diente als Zielparameter, um einen Behandlungseffekt nach 10 und 30 Minuten nachzuweisen, nicht aber nach 120 Minuten, was die vorübergehende Wirkung von Adrenalin widerspiegelt. Die Kohorte war klein und auf Kinder mit bereits ausgeprägter Symptomatik selektiert, was bei der Anwendung des Scores auf breitere Notaufnahmepopulationen zu bedenken ist.

Interpretation in der Praxis

Die etablierte Einteilung in vier Bereiche bietet eine praktische Orientierung, auch wenn die genauen Grenzwerte zwischen den Studien leicht variieren:

Eine prospektive Studie mit 192 Kindern in einer pädiatrischen Notaufnahme in Taiwan fand, dass ein initialer Wert unter 2 die Entlassung stark vorhersagte (AUC 0,87), während ein Wert von 5 oder mehr den Bedarf für einen Verbleib in der Notaufnahme vorhersagte (AUC 0,90) und ein Wert von 6 oder mehr die stationäre Aufnahme (AUC 0,90) [4]. Die Autoren stellten fest, dass Zyanose und beeinträchtigtes Bewusstsein selbst bei Kindern mit ausgeprägtem Pseudokrupp in dieser Kohorte fehlten und dass Einziehungen und Luftaustausch die Komponenten waren, welche die prädiktive Fähigkeit des Scores bestimmten [4].

Eine retrospektive Studie mit 2.951 Kindern an drei Krankenhäusern in Minnesota verwendete den Westley Croup Score bei Ankunft und bei der Entscheidung über Aufnahme oder Entlassung als Prädiktoren für den Aufnahmebedarf, zusammen mit der Anzahl der Adrenalindosen in der Notaufnahme und einer früheren Kortikosteroidexposition [5]. Nur 2,3 Prozent benötigten eine stationäre Aufnahme. Das Modell erreichte einen negativen prädiktiven Wert von 99 Prozent, was stützt, dass niedrige Werte Kinder, die entlassen werden können, zuverlässig identifizieren [5].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Der Westley Croup Score hat keine formale externe Validierung im traditionellen prognostischen Sinn durchlaufen, wurde aber als primärer Zielparameter in einer langen Reihe randomisierter Studien und systematischer Übersichtsarbeiten verwendet, was seine Sensitivität für Veränderungen des Schweregrades indirekt bestätigt. In der Cochrane-Übersichtsarbeit zu Glukokortikoiden bei Pseudokrupp, die 45 randomisierte Studien mit insgesamt 5.888 Kindern umfasste, war die Veränderung des Croup-Scores der primäre Endpunkt, und Glukokortikoide bewirkten eine signifikante Reduktion des Scores nach 2, 6 und 12 Stunden im Vergleich zu Placebo [2]. In der Cochrane-Übersichtsarbeit zu vernebeltem Adrenalin, die 8 Studien mit 225 Kindern mit mäßigem bis ausgeprägtem Pseudokrupp umfasste, verbesserte Adrenalin den Score nach 30 Minuten signifikant (SMD −0,94, 95-Prozent-KI −1,37 bis −0,51), der Effekt bestand jedoch nach 2 oder 6 Stunden nicht mehr [3].

In einer Studie mit 250 Kindern mit SARS-CoV-2-assoziiertem Pseudokrupp in zwei Notaufnahmen in Taiwan wurde bestätigt, dass der Score mit dem Aufnahmebedarf und der Intensivbehandlung korrelierte, und die Verteilung war leicht 63,6 Prozent, mäßig 32 Prozent und ausgeprägt 4,4 Prozent [6]. Dies deutet darauf hin, dass der Score auch bei neuen viralen Ätiologien seine klinische Relevanz behält.

Einschränkungen

Die Hauptschwäche des Scores ist die subjektive Beurteilung der einzelnen Komponenten. Eine prospektive Studie auf zwei pädiatrischen Intensivstationen untersuchte die Interrater-Reliabilität der im Westley Croup Score enthaltenen Komponenten, wobei drei unabhängige Beurteilende (Pflegekraft, Atemtherapeutin oder Atemtherapeut sowie Ärztin oder Arzt) 112 Kinder nach der Extubation gleichzeitig und verblindet beurteilten [7]. Die Übereinstimmung war schlecht für Zyanose (κ = 0,01) und Hypoxämie in Ruhe (κ = 0,14) und ausreichend für die Bewusstseinslage (κ = 0,27) und den Luftaustausch (κ = 0,32). Stridor und Einziehungen hatten eine mäßige Übereinstimmung (κ = 0,43 bzw. 0,47), die sich bei Dichotomisierung in Vorhandensein/Fehlen geringfügig verbesserte (κ = 0,54 bzw. 0,53) [7]. Das bedeutet, dass die Komponenten, die bei hoher Punktzahl am schwersten wiegen, Zyanose und Bewusstseinsbeeinträchtigung, zugleich diejenigen sind, die zwischen den Behandelnden am inkonsistentesten beurteilt werden.

Der Score ist zudem für den Pseudokrupp abgeleitet und validiert. Er wurde auf andere obere Atemwegsobstruktionen angewendet, vor allem auf den Postextubationsstridor, ohne dass er in diesen Zusammenhängen gegen objektive Maße der Atemwegsobstruktion validiert wurde [7]. Bei Epiglottitis, Fremdkörper oder anderer nicht viraler Obstruktion ist der Score nicht anwendbar.

Schließlich sollte der Score nicht als alleinige Entscheidungsgrundlage für Aufnahme oder Entlassung verwendet werden. In der Minnesota-Studie war die klinische Einschätzung der Notaufnahmeärztinnen und -ärzte mit dem statistischen Modell vergleichbar (Sensitivität 72 Prozent, Spezifität 94 Prozent), was nahelegt, dass der Score eine Stütze des klinischen Urteils ist und kein Ersatz dafür [5].

Quellen

1. Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double-blind study. Am J Dis Child. 1978. PMID: 347921
2. Aregbesola A et al. Glucocorticoids for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2023. PMID: 36626194
3. Bjornson C et al. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013. PMID: 24114291
4. Yang WC et al. Westley score and clinical factors in predicting the outcome of croup in the pediatric emergency department. Pediatr Pulmonol. 2017. PMID: 28556543
5. Maalouli W et al. Prediction Model for Croup Admission Need. Hosp Pediatr. 2022. PMID: 35788350
6. Lee EP et al. Predictors of disease severity and outcomes in pediatric patients with croup and COVID-19 in the pediatric emergency department. Am J Emerg Med. 2023. PMID: 37453221
7. Khemani RG et al. Pediatric upper airway obstruction: interobserver variability is the road to perdition. J Crit Care. 2013. PMID: 23337481