2HELPS2B-Score für das Anfallsrisiko im cEEG

Klinischer Hintergrund

Das kontinuierliche EEG (cEEG) ist eine ressourcenintensive Untersuchung, bei der die Nachfrage die Kapazität häufig übersteigt, selbst an großen Universitätskliniken. Gleichzeitig erleiden etwa 30 % der kritisch kranken Patienten, die ein cEEG erhalten, epileptische Anfälle, und mehr als die Hälfte davon ist nicht-konvulsiv und lässt sich nur mittels EEG erkennen [3]. Die Entscheidung über die Dauer der Überwachung ist daher eine Abwägung zwischen dem Nichtübersehen von Anfällen und dem Vermeiden einer unnötigen Bindung begrenzter Ressourcen. Vor 2HELPS2B gab es kein validiertes Instrument, um Risikofaktoren aus Anamnese und initialen EEG-Befunden zu einer Gesamtwahrscheinlichkeit für Anfälle zu kombinieren.

Berechnung des 2HELPS2B

Der Score beruht auf sechs Variablen, von denen fünf aus der initialen EEG-Aufzeichnung und eine aus der Anamnese des Patienten stammen:

$$\text{2HELPS2B} = 2 \times \text{BIRDs} + \text{LPD/LRDA/BIPD} + \text{SED} + \text{freq}_{>2,\text{Hz}} + \text{plus} + \text{frühere Anfälle}$$

wobei:

• BIRDs (kurze potenziell iktale rhythmische Entladungen): 2 Punkte, wenn vorhanden, sonst 0
• LPD/LRDA/BIPD (lateralisierte periodische Entladungen, lateralisierte rhythmische Delta-Aktivität oder bilaterale unabhängige periodische Entladungen): 1 Punkt, wenn vorhanden, sonst 0
• SED (sporadische epileptiforme Entladungen): 1 Punkt, wenn vorhanden, sonst 0
• freq$_{>2,\text{Hz}}$ (periodisches oder rhythmisches Muster mit einer Frequenz über 2,0 Hz): 1 Punkt, wenn vorhanden, sonst 0
• plus ("Plus"-Merkmal, das heißt überlagerte schnelle oder rhythmische Aktivität): 1 Punkt, wenn vorhanden, sonst 0
• frühere Anfälle (klinischer Anfall vor oder während des aktuellen Krankenhausaufenthalts): 1 Punkt, wenn vorhanden, sonst 0

Der Score-Bereich reicht von 0 bis 7.

Die Ableitungskohorte umfasste 5427 cEEG-Sitzungen bei 4772 Patienten (medianes Alter 61 Jahre, etwa die Hälfte Männer) an drei US-amerikanischen Universitätskliniken (Emory, Brigham and Women's, Yale) [1]. Die Daten wurden über etwa drei Jahre prospektiv im Rahmen des Critical Care EEG Research Consortium erhoben. Die EEG-Variablen wurden von zertifizierten Befundern anhand der standardisierten Terminologie für das intensivmedizinische EEG interpretiert. Das Modell wurde mit der Methode des maschinellen Lernens RiskSLIM entwickelt, die darauf ausgelegt ist, risikokalibrierte Score-Systeme mit wenigen Variablen und kleinen Ganzzahlgewichten zu erzeugen. Der Endpunkt war das Auftreten elektrografischer Anfälle während der cEEG-Überwachung. Die AUC betrug 0,819 und der durchschnittliche Kalibrierungsfehler 2,7 % (95 % KI 2,0 bis 3,6 %) [1].

Interpretation in der Praxis

Der Score lässt sich in eine Wahrscheinlichkeit für einen epileptischen Anfall während der weiteren Überwachung übersetzen. In der Ableitungskohorte stellte sich der Zusammenhang wie folgt dar [1]:

Die externe Validierung zeigte, dass sich der Score anhand der ersten Stunde des EEG berechnen lässt und die Patienten dennoch in drei klinisch handlungsrelevante Risikogruppen mit zugehöriger empfohlener Überwachungsdauer stratifiziert [2]:

Ein Patient mit 0 Punkten in einem einstündigen Screening-EEG ohne epileptiforme Befunde und ohne frühere Anfälle hat ein so geringes Anfallsrisiko, dass ein verlängertes cEEG nicht gerechtfertigt ist, sofern das klinische Bild nicht für einen anhaltenden nicht-konvulsiven Status spricht. Bei 1 Punkt sollte die Überwachung mindestens 12 Stunden fortgesetzt werden, um ein verbleibendes Anfallsrisiko unter 5 % zu erreichen. Bei 2 oder mehr Punkten werden mindestens 24 Stunden empfohlen, da das Anfallsrisiko initial deutlich erhöht ist und ein großer Teil der Anfälle erst später im Verlauf des ersten Tages auftritt [2].

Validierung und Leistung

Die externe Validierung umfasste 2111 Patienten (medianes Alter 51 Jahre, 52,7 % Männer, mediane EEG-Dauer 48 Stunden) an sechs Zentren in den USA und Europa, mit zwischen Januar 2012 und Januar 2019 erhobenen Daten [2]. Der Kalibrierungsfehler betrug 4,0 % gegenüber 2,7 % in der Ableitungskohorte, ein Unterschied, der statistisch nicht signifikant war (P = 0,13). Wenn der Score allein anhand der ersten Stunde des EEG bei Patienten ohne Anfall während dieser Stunde berechnet wurde, blieb der Kalibrierungsfehler unter 5,0 % (4,2 %), was bestätigt, dass eine kurze Screening-Aufzeichnung für die Risikostratifizierung ausreichend ist [2].

Eine separate Multicenterstudie aus dem Jahr 2024 verglich den anhand eines einstündigen Rapid-Response-EEG (rrEEG) berechneten 2HELPS2B mit demselben Score, berechnet anhand eines konventionellen cEEG [3]. Die Studie umfasste 240 Patienten mit sowohl rrEEG als auch nachfolgendem cEEG an vier Zentren der tertiären Versorgung. Die AUC für das rrEEG betrug 0,85 (95 % KI 0,78 bis 0,90) und erfüllte das Nichtunterlegenheitskriterium gegenüber dem cEEG (p = 0,001). Die Falsch-negativ-Rate für 0 Punkte betrug 2,1 % für das rrEEG und 1,6 % für das cEEG, ohne signifikanten Unterschied. Die Studie liefert Klasse-II-Evidenz dafür, dass der Score unabhängig davon gleichwertig funktioniert, ob das EEG mit tragbarer Schnellausrüstung oder mit konventioneller cEEG-Technik gewonnen wird [3].

Einschränkungen

Die Ableitungs- und Validierungskohorten schlossen Patienten nach Herzstillstand aus, da sich die Anfallsmuster bei postanoxischer Enzephalopathie wesentlich unterscheiden und der Zusammenhang zwischen EEG-Befunden und Anfallsrisiko in dieser Population anders ist [1, 2]. Der Score sollte daher nicht bei Patienten nach Herzstillstand angewendet werden.

Patienten auf einer Epilepsie-Monitoring-Station wurden ebenfalls ausgeschlossen; das Instrument ist für akut kranke stationäre Patienten mit klinischer Indikation für ein cEEG vorgesehen, nicht für die elektive Epilepsieabklärung [1].

Alle EEG-Variablen beruhen auf der standardisierten Terminologie für das intensivmedizinische EEG der American Clinical Neurophysiology Society (ACNS). Der Score setzt voraus, dass der Befunder Muster wie LPD, BIPD, BIRDs und Plus-Merkmale korrekt und konsistent mit dieser Terminologie identifiziert. Bei nicht-standardisierter Interpretation oder beim Fehlen eines erfahrenen Neurophysiologen sinkt die Zuverlässigkeit in unbekanntem Ausmaß.

Der Score wurde entwickelt, um Entscheidungen über die Überwachungsdauer zu leiten, nicht um die klinische Beurteilung zu ersetzen, ob ein Patient eine antiepileptische Behandlung benötigt. Ein Patient mit nicht-konvulsivem Status epilepticus kann ein Muster aufweisen, das einen hohen Score ergibt, doch die Behandlungsentscheidung beruht auf dem klinischen Gesamtbild, nicht auf dem Score allein.

Ein Score von 0 bedeutet ein verbleibendes Risiko von etwa 5 %, nicht ein Risiko von null. Dies ist bei der Entscheidung über die Beendigung der Überwachung wichtig zu kommunizieren, insbesondere wenn der klinische Verdacht auf anhaltende Anfallsaktivität trotz niedrigem Score fortbesteht.

Quellen

1. Struck AF, Ustun B, Ruiz AR et al. Association of an Electroencephalography-Based Risk Score With Seizure Probability in Hospitalized Patients. JAMA Neurology 2017;74(12):1419–1425. PMID: 29052706
2. Struck AF, Tabaeizadeh M, Schmitt SE et al. Assessment of the Validity of the 2HELPS2B Score for Inpatient Seizure Risk Prediction. JAMA Neurology 2020;77(4):500–507. PMID: 31930362
3. Kalkach-Aparicio M, Fatima S, Selte A et al. Seizure Assessment and Forecasting With Efficient Rapid-EEG: A Retrospective Multicenter Comparative Effectiveness Study. Neurology 2024;103(2):e209621. PMID: 38875512